Prostate Risk Or Radiology Assessment Non-inferiority Design, Upfront MRI oder Risikorechner bei Männern mit Verdacht auf Prostatakrebs (PRORAND)

Hintergrund Prostatakrebs (PCa) ist die häufigste nicht-hautbezogene Krebserkrankung bei Männern. Die meisten PCa-Fälle werden identifiziert, nachdem ein erhöhter Prostata-spezifischer Antigen (PSA)-Spiegel im Bluttest festgestellt wurde. Bei den meisten Männern führt dies zu einer Krankenhauseinweisung, einer Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata und einer Biopsie (Gewebeentnahme) der Prostata bei Männern, bei denen die MRT auf Prostatakrebs hindeutet.

Obwohl der PSA-Test die Hauptmethode zur Identifizierung von Männern mit Prostatakrebs ist, hat der Test eine geringe Spezifität, was bedeutet, dass viele Männer mit einem erhöhten PSA-Spiegel keinen PCa aufweisen, der dem Mann während seiner Lebenszeit schaden wird. In der derzeitigen klinischen Praxis können solche "falschen" PSA-Erhöhungen schwer von den "echten" Erhöhungen bei Männern mit klinisch signifikantem PCa (csPCa, Gleason >3+3) unterschieden werden und führen daher dennoch zu einer MRT, und in vielen Fällen ist sogar eine Biopsie erforderlich, um csPCa auszuschließen.

Die multivariable Risikostratifizierung verwendet statistische Methoden des maschinellen Lernens, um die Wahrscheinlichkeit eines Mannes, an Prostatakrebs zu erkranken, basierend auf anderen verfügbaren Patientendaten zu quantifizieren, von denen bekannt ist, dass sie die Wahrscheinlichkeit beeinflussen, dass er Prostatakrebs hat. Ziel einer solchen Stratifizierung ist es, die Identifizierung von Männern, die wahrscheinlich Prostatakrebs haben, über die Fähigkeit des unspezifischen PSA-Tests mit seinen vielen falsch-positiven Ergebnissen hinaus zu verbessern. Dies dient dazu, die Identifizierung von Männern zu verbessern, die tatsächlich weitere diagnostische Tests benötigen, und diese Männer besser von jenen zu unterscheiden, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Erkrankung so gering ist, dass weitere Untersuchungen sicher unterlassen werden können, ohne Fälle von signifikanter Erkrankung zu übersehen.

Obwohl solche Risikostratifizierungswerkzeuge bereits entwickelt wurden, leicht verfügbar sind und in retrospektiven Studien gezeigt wurde, dass sie unnötige MRTs und Biopsien erheblich reduzieren, bleibt die klinische Akzeptanz aufgrund des Mangels an prospektiven Studien, die Wirksamkeit und Sicherheit belegen, gering. Infolgedessen unterziehen sich derzeit fast alle Männer, die mit dem Verdacht auf Prostatakrebs überwiesen werden, einer MRT und anschließender klinischer Bewertung für eine Biopsie. In Gesundheitssystemen, in denen PCa-Screening implementiert ist, wie es in den EU-Ratsrichtlinien für Krebsvorsorge als Ziel festgelegt ist, wird die Anzahl der Männer, die eine diagnostische Abklärung benötigen, in den kommenden Jahren voraussichtlich dramatisch zunehmen.

Wissenslücken Die Risikorechner (RCs), die aus der European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) stammen, sind derzeit die bekanntesten und am häufigsten verwendeten multivariablen Risikostratifizierungswerkzeuge. Ihre Anwendung wurde in mehreren Studien retrospektiv validiert. Alle derzeit verfügbaren Entwicklungs- und fast alle Validierungsstudien werden jedoch durch ihr retrospektives Design und unterschiedliche Größe beeinträchtigt, was derzeit die breite klinische Implementierung dieser vielversprechenden neuen Methode behindert. In der einzigen uns bekannten prospektiven Studie konnten 47% der MRT-Untersuchungen im Vergleich zur heutigen Praxis, bei der alle Männer mit erhöhtem PSA (>3ng/ml) einer MRT unterzogen werden, vermieden werden. Diese Studie war jedoch nicht darauf ausgelegt, die primäre Forschungsfrage des vorliegenden Vorschlags zu beantworten, nämlich ob dieser RC-Ansatz eine csPCa-Erkennung liefert, die der Durchführung einer MRT bei allen überwiesenen Männern nicht unterlegen ist. Infolgedessen stellt sich, obwohl die multivariable Risikostratifizierung bei Männern mit Verdacht auf PCa vielversprechend ist, ob die Methode eine der aktuellen Praxis nicht unterlegene Krebserkennung bietet, eine wesentliche Wissenslücke dar, die derzeit ihre Implementierung einschränkt.

Studienziele Das primäre Ziel des aktuellen Vorschlags ist die Durchführung der ersten prospektiven, ausreichend gepowerte Untersuchung, ob die Risikostratifizierung unter Verwendung der Risikostratifizierungsrechner aus der European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer eine nicht unterlegene Erkennung von klinisch signifikantem Prostatakrebs im Vergleich zur Durchführung einer MRT bei allen Männern mit Verdacht auf Prostatakrebs bietet.

Wie sich die klinische Entscheidungsfindung bei Männern mit Verdacht auf PCa auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Männer auswirkt, wurde ebenfalls nicht gründlich untersucht. Ebenso wurde in einer prospektiven klinischen Studie noch nicht abschließend geklärt, ob die multivariable Risikostratifizierung im Vergleich zu einem MRT-für-alle-Ansatz tatsächlich kosteneffizient ist. Die sekundären Ziele der Studie sind zu untersuchen, wie die Entscheidung, ob eine Biopsie durchgeführt wird, die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Männern beeinflusst, die eine solche Überlegung durchlaufen, und prospektiv die Kosteneffizienz der Durchführung multivariabler Risikostratifizierung im Vergleich zur Durchführung einer MRT bei allen Männern mit Verdacht auf Prostatakrebs zu bestimmen.