Remifentanilo e hiperalgesia: retiro gradual versus suspensión inmediata

La anestesia moderna ha progresado mucho, sin embargo, el dolor posoperatorio sigue siendo uno de los principales problemas asociados con la incomodidad del paciente, la estadía prolongada en el hospital y el aumento de los costos de atención médica.

El remifentanilo es un analgésico opioide de fenilpiperidina de acción ultracorta con alta solubilidad en lípidos y un efecto de inicio rápido.

Se metaboliza rápidamente por esterasas sanguíneas y tisulares no específicas, lo que también asegura una rápida recuperación. El remifentanilo se puede administrar en dosis altas y es fácilmente titulable. Debido a su rápida eliminación, un puente a la analgesia postoperatoria es una necesidad cuando se utiliza este fármaco.

Recientemente, el uso de opiáceos también se ha asociado con hiperalgesia postoperatoria inducida por opiáceos o tolerancia aguda a opiáceos. La suspensión inmediata de remifentanilo después de una cirugía digestiva se ha asociado con un aumento de los niveles de dolor posoperatorio.

Se han realizado estudios para investigar este fenómeno. La retirada gradual de remifentanilo parece estar asociada con menos dolor en una población de roedores. (4) Un estudio reciente realizado por colegas noruegos en una población humana que evaluó dos tipos de estímulos de dolor parece confirmar esto en voluntarios sanos. (5) A los investigadores les gustaría investigar si una suspensión posoperatoria gradual de remifentanilo se asocia de hecho con menos dolor inmediato en comparación con una suspensión abrupta en pacientes quirúrgicos que se someten a una cirugía menor.

Métodos y materiales Tamaño de la muestra El resultado principal del estudio es comparar la primera demanda postoperatoria de fármacos analgésicos (min).

Entre ambos grupos, se consideró de relevancia clínica una diferencia de primera demanda de analgesia postoperatoria a los 35 minutos o más.

Por lo tanto, con un nivel alfa bilateral de 0,05 y una potencia del 90 % (desviación estándar 27), el estudio debe realizarse en 26 pacientes, cada grupo consta de 13 pacientes.

Como siempre se pierden datos, el estudio se realizará en 30 pacientes (15 en cada grupo).

El análisis estadístico se realizará mediante la prueba U de Mann-Whitney.

Procedimiento de cegamiento y recopilación de datos El estudio es "doble" ciego. Los pacientes, el anestesiólogo y un observador externo serán cegados.

Un observador neutral recopilará datos antes y después de la operación (primeras 24 horas después de la operación).

En concreto, el observador recogerá preoperatoriamente un consentimiento informado del paciente y, al mismo tiempo, valorará el estado del paciente mediante QoR-40. Ambos grupos recibirán una infusión de remifentanilo a su llegada a la UCPA. Una enfermera, independiente del estudio, preparará la jeringa postoperatoria adecuada (remifentanilo diluido a 20 µg/ml o NaCl 0,9%) y cambiará la jeringa según la aleatorización preoperatoria.

En el postoperatorio, en la URPA, se anotará la cantidad de morfina utilizada así como de NRS en varios momentos del postoperatorio.

Una vez que el paciente está en planta, el observador verifica el NRS a las 24 horas del postoperatorio y, al mismo tiempo, se evaluará la comodidad del paciente a las 24 horas del postoperatorio mediante puntajes QoR-40.

Diseño del estudio Protocolo Premedicación: cada grupo recibe alprazolam (0,5 mg) una hora antes de la operación.

Monitoreo En ambos grupos se evaluará la estabilidad hemodinámica mediante el monitoreo de ECG, ritmo cardíaco, oximetría de pulso y presión arterial (no invasiva), niveles de BIS, NMT (relación TOF).

En caso de que la presión arterial caiga un 20% o más desde la medición inicial, se administrará un bolo de efedrina en ambos grupos.

Se anotará la cantidad total de cada medicamento utilizado. Todos los medicamentos se administran por vía intravenosa. Se anotarán diferentes tiempos (tiempo de inducción, tiempo de incisión, tiempo de finalización de la cirugía, tiempo de extubación).

Grupo 1 Inducción Remifentanilo TCI (modelo Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modelo Schnider) circuito cerrado (mediante Toolbox) ajustado a niveles de BIS entre 40-60 Rocuronio 0,6 mg/kg Mantenimiento Remifentanilo TCI (modelo minto) 5 ng/ml Propofol Circuito cerrado TCI (modelo Schnider) (a través de Toolbox) ajustado a niveles de BIS entre 40-60 En la incisión Acetaminofén 1 g Diclofenaco 1 mg/kg Dexametasona 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rocuronio 0,3 mg/kg

Fin de la cirugía Ondansetrón 4mg Suspensión de propofol TCI Extubación en base a TOFF ratio > 90% Remifentanil TCI 2ng/ml Analgesia postoperatoria (UCPA) Remifentanil TCI: retirada gradual: reducción del 30% / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofén 1g/6h Diclofenaco 1mg/kg/12h Morfina (dos mg/5 min si NRS > 3/10) (Como todos los pacientes están monitorizados y bajo vigilancia médica inmediata, no se impondrá límite al consumo de morfina.)

Grupo 2 Inducción Remifentanilo TCI (modelo Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modelo Schnider) circuito cerrado (a través de Toolbox) ajustado a niveles de BIS entre 40-60 Rocuronio 0,6 mg/kg Mantenimiento Remifentanilo TCI (modelo Minto) 5 ng/ml Propofol Circuito cerrado TCI (modelo Schneider) (a través de Toolbox) ajustado a niveles de BIS entre 40-60 En la incisión Acetaminofén 1 g Diclofenaco 1 mg/kg Dexametasona 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rocuronio 0,3 mg/kg

Fin de la cirugía Ondansetrón 4mg Suspensión de propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubación en base a TOFF ratio > 0,9 Analgesia postoperatoria (UCPA) Suspensión brusca de remifentanilo / NaCl 0,9% (grupo control con reducción del 30% /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofén 1g/6h Diclofenaco 1mg/kg /12h Morfina (dos mg/5 min si NRS > 3/10 ) (Como todos los pacientes son monitoreados y bajo vigilancia médica inmediata, no se impondrá límite al consumo de morfina).