Remifentanyl i hiperalgezja: stopniowe wycofywanie kontra natychmiastowe przerwanie leczenia

Nowoczesne znieczulenie poczyniło duże postępy, jednak ból pooperacyjny pozostaje jednym z głównych problemów związanych z dyskomfortem pacjenta, przedłużającym się pobytem w szpitalu i zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej.

Remifentanyl jest ultrakrótko działającym opioidowym lekiem przeciwbólowym z grupy fenylopiperydyny, charakteryzującym się wysoką rozpuszczalnością w tłuszczach i szybkim początkiem działania.

Jest szybko metabolizowany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek, co zapewnia również szybką regenerację. Remifentanyl można podawać w dużych dawkach i łatwo go miareczkować. Ze względu na szybką eliminację pomost do analgezji pooperacyjnej jest koniecznością przy stosowaniu tego leku.

Ostatnio stosowanie opioidów było również związane z pooperacyjną przeczulicą bólową wywołaną opioidami lub ostrą tolerancją opioidów. Natychmiastowe odstawienie remifentanylu po operacji przewodu pokarmowego wiązało się ze zwiększonym natężeniem bólu pooperacyjnego.

Przeprowadzono badania w celu zbadania tego zjawiska. Stopniowe wycofywanie remifentanylu wydaje się być związane z mniejszym bólem w populacji gryzoni. (4) Niedawne badanie przeprowadzone przez norweskich kolegów na populacji ludzkiej oceniające dwa rodzaje bodźców bólowych wydaje się to potwierdzać u zdrowych ochotników. (5) Badacze chcieliby zbadać, czy stopniowe pooperacyjne odstawienie remifentanylu rzeczywiście wiąże się z mniejszym natychmiastowym bólem w porównaniu z nagłym odstawieniem u pacjentów chirurgicznych poddawanych drobnym zabiegom chirurgicznym.

Metody i materiały Liczebność próby Podstawowym wynikiem badania jest porównanie pierwszego pooperacyjnego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe (min.).

Pomiędzy obiema grupami uznaliśmy, że różnica pierwszego zapotrzebowania na znieczulenie pooperacyjne po 35 minutach lub więcej ma znaczenie kliniczne.

Zatem przy dwustronnym poziomie alfa równym 0,05 i mocy 90% (odchylenie standardowe 27) badanie należy przeprowadzić na 26 pacjentach, z których każda składa się z 13 pacjentów.

Ponieważ dane są zawsze tracone, badanie zostanie przeprowadzone na 30 pacjentach (po 15 w każdej grupie).

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu testu U Manna-Whitneya.

Procedura zaślepiania i zbieranie danych Badanie jest zaślepione „podwójnie”. Pacjenci, anestezjolog i zewnętrzny obserwator będą zaślepieni.

Neutralny obserwator będzie zbierał dane przed operacją i po operacji (pierwsze 24 godziny po operacji).

Konkretnie, obserwator zbierze przed operacją formularz świadomej zgody pacjenta i jednocześnie oceni stan pacjenta za pomocą QoR-40. Obie grupy otrzymają wlew remifentanylu po przybyciu na oddział PACU. Pielęgniarka, niezależnie od badania, przygotuje odpowiednią strzykawkę pooperacyjną (remifentanyl rozcieńczony do 20 µg/ml lub NaCl 0,9%) i zmieni strzykawkę zgodnie z przedoperacyjną randomizacją.

Pooperacyjnie, w PACU, zostanie spisana ilość użytej morfiny oraz NRS kilkakrotnie po operacji.

Gdy pacjent znajdzie się na oddziale, obserwator weryfikuje NRS 24 godziny po operacji, a jednocześnie komfort pacjenta 24 godziny po operacji zostanie oceniony za pomocą wyników QoR-40.

Projekt badania Protokół Premedykacja: każda grupa otrzymuje alprazolam (0,5 mg) na godzinę przed operacją.

Monitorowanie W obu grupach stabilność hemodynamiczna będzie oceniana poprzez monitorowanie EKG, rytmu serca, pulsoksymetrii i (nieinwazyjnego) ciśnienia krwi, poziomów BIS, NMT (współczynnik TOF).

W przypadku, gdy ciśnienie krwi spadnie o 20% lub więcej od początkowego pomiaru, obu grupom zostanie podany bolus efedryny.

Całkowita ilość każdego użytego narkotyku zostanie zapisana. Wszystkie leki podaje się dożylnie. Zostaną zapisane różne czasy (czas indukcji, czas nacięcia, czas zakończenia operacji, czas ekstubacji).

Grupa 1 Indukcja Remifentanil TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (model Schnidera) zamknięta pętla (za pomocą Toolbox) dostosowana do poziomów BIS pomiędzy 40-60 Rokuronium 0,6 mg/kg Podtrzymanie Remifentanil TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol Zamknięta pętla TCI (model Schnidera) (za pomocą Toolbox) dostosowana do poziomów BIS między 40-60 Po nacięciu Acetaminofen 1 g Diklofenak 1 mg/kg Deksametazon 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rokuronium 0,3 mg/kg

Koniec zabiegu Ondansetron 4mg Odstawienie propofolu TCI Ekstubacja na podstawie stosunku TOFF > 90% Remifentanil TCI 2ng/ml Analgezja pooperacyjna (PACU) Remifentanyl TCI: stopniowe odstawianie: redukcja o 30% / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofen 1 g/6 godz. Diklofenak 1 mg/kg mc./12 godz. Morfina (2 mg/5 min, jeśli NRS > 3/10) (Ponieważ wszyscy pacjenci są monitorowani i pod natychmiastowym nadzorem medycznym, nie będzie nałożony żaden limit spożycia morfiny).

Grupa 2 Indukcja Remifentanil TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (model Schnider) w pętli zamkniętej (za pomocą zestawu narzędzi) dostosowana do poziomów BIS pomiędzy 40-60 Rokuronium 0,6 mg/kg Podtrzymanie Remifentanyl TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol Zamknięta pętla TCI (model Schneidera) (za pomocą Toolbox) dostosowana do poziomów BIS między 40-60 Po nacięciu Acetaminofen 1 g Diklofenak 1 mg/kg Deksametazon 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rokuronium 0,3 mg/kg

Zakończenie zabiegu Ondansetron 4mg Odstawienie propofolu TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Ekstubacja na podstawie stosunku TOFF > 0,9 Analgezja pooperacyjna (PACU) Nagłe odstawienie remifentanylu / NaCl 0,9% (grupa kontrolna ze zmniejszeniem o 30% /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofen 1 g/6 godz. Diklofenak 1 mg/kg mc./12 godz. Morfina (2 mg/5 min, jeśli NRS > 3/10 ) (Ponieważ wszyscy pacjenci są monitorowani i znajdują się pod natychmiastowym nadzorem medycznym, nie zostaną nałożone żadne ograniczenia dotyczące spożycia morfiny.)