Remifentanil og hyperalgesi: Gradvis seponering versus umiddelbar seponering

Moderne anestesi har gjort store fremskritt, men postoperativ smerte er fortsatt et av de største problemene forbundet med pasientens ubehag, lengre sykehusopphold og økte helsekostnader.

Remifentanil er et ultrakorttidsvirkende fenylpiperidinopioidanalgetikum med høy lipidløselighet og raskt innsettende effekt.

Det metaboliseres raskt av uspesifikke blod- og vevsesteraser, noe som også sikrer rask utvinning. Remifentanil kan gis i høye doser og kan lett titreres. På grunn av dets raske eliminering, er en bro til postoperativ analgesi en nødvendighet ved bruk av dette stoffet.

Nylig har opioidbruk også vært assosiert med postoperativ opioidindusert hyperalgesi eller akutt opioidtoleranse. En umiddelbar seponering av remifentanil etter fordøyelseskirurgi har vært assosiert med økte postoperative smertenivåer.

Det er gjort studier for å undersøke dette fenomenet. Gradvis seponering av remifentanil ser ut til å være assosiert med mindre smerte hos en gnagerpopulasjon. (4) En fersk studie av norske kolleger i en menneskelig befolkning som evaluerer to typer smertestimuli ser ut til å bekrefte dette hos friske frivillige. (5) Etterforskerne ønsker å undersøke om en gradvis postoperativ seponering av remifentanil faktisk er assosiert med mindre umiddelbar smerte sammenlignet med etter en brå seponering hos kirurgiske pasienter som gjennomgår mindre kirurgi.

Metoder og materialer Prøvestørrelse Hovedresultatet av studien er å sammenligne den første postoperative etterspørselen etter smertestillende medikamenter (min.).

Mellom begge gruppene anså vi en forskjell i første behov for postoperativ analgesi etter 35 minutter eller mer for å være av klinisk relevans.

Ved et tosidig alfa-nivå på 0,05 og kraft på 90 % (standardavvik 27), må studien derfor utføres på 26 pasienter, hver gruppe består av 13 pasienter.

Siden data alltid går tapt, vil studien bli utført på 30 pasienter (15 i hver gruppe).

Statistisk analyse vil bli gjort ved hjelp av Mann-Whitney U-test.

Blindingsprosedyre og datainnsamling Studien er 'dobbelt' blindet. Pasienter, anestesilege og en ekstern observatør vil bli blindet.

En nøytral observatør vil samle inn data preoperativt og postoperativt (første 24 timer etter operasjonen).

Konkret vil observatøren preoperativt samle inn et informert samtykkeskjema fra pasienten og samtidig vurdere pasientens tilstand via QoR-40. Begge gruppene vil ha en remifentanil-infusjon ved ankomst til PACU. En sykepleier, uavhengig av studien, vil klargjøre den adekvate postoperative sprøyten (remifentanil fortynnet med 20 µg/ml eller NaCl 0,9%) og vil bytte sprøyte i henhold til preoperativ randomisering.

Postoperativt, i PACU, vil mengden morfin brukt samt NRS ved flere ganger postoperativt bli skrevet ned.

Når pasienten er på avdelingen, verifiserer observatøren NRS 24 timer postoperativt, og samtidig vil pasientkomforten 24 timer postoperativt bli evaluert gjennom QoR-40-score.

Studiedesign Protokoll Premedisinering: hver gruppe får alprazolam (0,5 mg) en time før operasjonen.

Overvåking I begge gruppene vil hemodynamisk stabilitet bli evaluert ved å overvåke EKG, hjerterytme, pulsoksymetri og (non-invasivt) blodtrykk, BIS-nivåer, NMT (TOF-ratio).

I tilfelle blodtrykket faller 20 % eller mer fra første måling, vil en bolus med efedrin gis i begge grupper.

Den totale mengden av hvert medikament som brukes vil bli skrevet ned. Alle legemidler administreres intravenøst. Ulike tidspunkter vil bli skrevet ned (induksjonstid, snitttid, operasjonsslutttid, ekstubasjonstid).

Gruppe 1 Induksjon Remifentanil TCI (Minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) lukket sløyfe (via Toolbox) justert til BIS-nivåer mellom 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Vedlikehold Remifentanil TCI (minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) lukket sløyfe (via Toolbox) justert til BIS-nivåer mellom 40-60 Ved snittet Acetaminophen 1g Diklofenak 1mg/kg Deksametason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Slutt på operasjonen Ondansetron 4mg Seponering av propofol TCI Ekstubering basert på TOFF ratio > 90 % Remifentanil TCI 2ng/ml Postoperativ analgesi (PACU) Remifentanil TCI: gradvis seponering: reduksjon på 30 % / 15 minutter (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminophen 1g/6t Diklofenak 1mg/kg /12t Morfin (to mg /5 min hvis NRS > 3/10) (Som alle pasienter overvåkes) og under umiddelbar medisinsk overvåking vil det ikke bli pålagt noen grense for morfinforbruket.)

Gruppe 2 Induksjon Remifentanil TCI (Minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) lukket sløyfe (via Toolbox) justert til BIS-nivåer mellom 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Vedlikehold Remifentanil TCI (Minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-modell) lukket sløyfe (via Toolbox) justert til BIS-nivåer mellom 40-60 Ved snittet Acetaminophen 1g Diklofenak 1mg/kg Deksametason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Slutt på operasjonen Ondansetron 4mg Seponering av propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Ekstubering basert på TOFF-forhold > 0,9 Postoperativ analgesi (PACU) Brå seponering av Remifentanil / NaCl 0,9 % (kontrollgruppe med en reduksjon på 30 %/15 minutter) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminophen 1g/6t Diklofenak 1mg/kg /12t Morfin (to mg/5 min hvis NRS > 3/10 ) (Ettersom alle pasienter er overvåket og under umiddelbar medisinsk overvåking, vil det ikke bli satt noen grense for morfinforbruket.)