Remifentanil en hyperalgesie: geleidelijke stopzetting versus onmiddellijke stopzetting

Moderne anesthesie heeft veel vooruitgang geboekt, maar postoperatieve pijn blijft een van de grootste problemen in verband met ongemak voor de patiënt, langdurig verblijf in het ziekenhuis en hogere kosten voor gezondheidszorg.

Remifentanil is een ultrakortwerkend fenylpiperidine-opioïde analgeticum met een hoge vetoplosbaarheid en een snel intredend effect.

Het wordt snel gemetaboliseerd door niet-specifieke bloed- en weefselesterasen, wat ook zorgt voor een snel herstel. Remifentanil kan in hoge doseringen worden gegeven en is gemakkelijk te titreren. Vanwege de snelle eliminatie is een brug naar postoperatieve analgesie een noodzaak bij het gebruik van dit medicijn.

Onlangs is het gebruik van opioïden ook in verband gebracht met postoperatieve opioïd-geïnduceerde hyperalgesie of acute opioïdentolerantie. Een onmiddellijke stopzetting van remifentanil na een spijsverteringsoperatie is in verband gebracht met meer postoperatieve pijn.

Er zijn studies gedaan om dit fenomeen te onderzoeken. Geleidelijke stopzetting van remifentanil lijkt geassocieerd te zijn met minder pijn bij een knaagdierpopulatie. (4) Een recente studie door Noorse collega's in een menselijke populatie die twee soorten pijnprikkels evalueerde, lijkt dit te bevestigen bij gezonde vrijwilligers. (5) De onderzoekers willen onderzoeken of een geleidelijke postoperatieve stopzetting van remifentanil inderdaad gepaard gaat met minder directe pijn in vergelijking met een abrupte stopzetting bij chirurgische patiënten die een kleine ingreep ondergaan.

Methoden en materialen Steekproefomvang Het primaire resultaat van de studie is het vergelijken van de eerste postoperatieve behoefte aan analgetica (minuten).

Tussen beide groepen beschouwden we een verschil in eerste vraag naar postoperatieve analgesie na 35 minuten of meer als klinisch relevant.

Bij een tweezijdig alfaniveau van 0,05 en een vermogen van 90% (standaarddeviatie 27) moet het onderzoek dus worden uitgevoerd bij 26 patiënten, waarbij elke groep uit 13 patiënten bestaat.

Aangezien er altijd gegevens verloren gaan, wordt de studie uitgevoerd bij 30 patiënten (15 in elke groep).

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney U-test.

Blinderingsprocedure en gegevensverzameling Het onderzoek is 'dubbel' geblindeerd. Patiënten, de anesthesioloog en een externe waarnemer worden geblindeerd.

Een neutrale observator verzamelt gegevens preoperatief en postoperatief (eerste 24 uur na de operatie).

Concreet zal de observator preoperatief een geïnformeerd toestemmingsformulier van de patiënt verzamelen en tegelijkertijd de toestand van de patiënt beoordelen via QoR-40. Beide groepen krijgen bij aankomst in de PACU een remifentanil-infuus. Een verpleegkundige, onafhankelijk van het onderzoek, bereidt de geschikte postoperatieve spuit voor (remifentanil verdund tot 20 µg/ml of NaCl 0,9%) en verwisselt de spuit volgens preoperatieve randomisatie.

Postoperatief wordt in de PACU de gebruikte hoeveelheid morfine en NRS op verschillende momenten na de operatie opgeschreven.

Zodra de patiënt op de afdeling is, verifieert de waarnemer de NRS 24 uur na de operatie en tegelijkertijd wordt het comfort van de patiënt 24 uur na de operatie geëvalueerd door middel van QoR-40-scores.

Onderzoeksopzet Protocol Premedicatie: elke groep krijgt een uur preoperatief alprazolam (0,5 mg).

Monitoring In beide groepen zal de hemodynamische stabiliteit worden geëvalueerd door monitoring van ECG, hartritme, pulsoximetrie en (niet-invasieve) bloeddruk, BIS-waarden, NMT (TOF-ratio).

Als de bloeddruk 20% of meer daalt ten opzichte van de eerste meting, wordt in beide groepen een bolus efedrine gegeven.

De totale hoeveelheid van elk gebruikt geneesmiddel wordt opgeschreven. Alle medicijnen worden intraveneus toegediend. Er zullen verschillende tijdstippen worden opgeschreven (inductietijd, incisietijd, einde operatietijd, extubatietijd).

Groep 1 Inductie Remifentanil TCI (Minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-model) closed loop (via Toolbox) aangepast aan BIS-waarden tussen 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Onderhoud Remifentanil TCI (minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-model) closed loop (via Toolbox) aangepast aan BIS-waarden tussen 40-60 Na de incisie Acetaminophen 1 g Diclofenac 1 mg/kg Dexamethason 10 mg Morfine 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Einde van de operatie Ondansetron 4 mg Stopzetting van propofol TCI Extubatie op basis van TOFF-ratio > 90% Remifentanil TCI 2 ng/ml Post-operatieve analgesie (PACU) Remifentanil TCI: geleidelijke ontwenning: vermindering van 30% / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1g/6u Diclofenac 1mg/kg /12u Morfine (twee mg /5 min als NRS > 3/10) (Aangezien alle patiënten worden gecontroleerd en onder onmiddellijk medisch toezicht zal er geen limiet worden gesteld aan het gebruik van morfine.)

Groep 2 Inductie Remifentanil TCI (Minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-model) closed loop (via Toolbox) aangepast aan BIS-waarden tussen 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Onderhoud Remifentanil TCI (Minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-model) closed loop (via Toolbox) aangepast aan BIS-waarden tussen 40-60 Na de incisie Acetaminophen 1 g Diclofenac 1 mg/kg Dexamethason 10 mg Morfine 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Einde van de operatie Ondansetron 4 mg Stopzetting van propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubatie op basis van TOFF-ratio > 0,9 Postoperatieve analgesie (PACU) Remifentanil abrupte stopzetting / NaCl 0,9% (controlegroep met een reductie van 30% /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminophen 1g/6u Diclofenac 1mg/kg /12u Morfine (twee mg / 5 min als NRS > 3/10 ) (Aangezien alle patiënten worden gecontroleerd en onder direct medisch toezicht staan, zal er geen limiet worden gesteld aan het gebruik van morfine.)