Prehospitalario Diagnóstico Avanzado y Tratamiento del Accidente Cerebrovascular Agudo (Treat-NASPP)

Treat-NASPP es un estudio prospectivo de intervención controlado. El objetivo principal de este estudio es comparar prospectivamente a los pacientes con ictus isquémico (EI) que son diagnosticados y tratados prehospitalariamente en la UMS (intervención), con aquellos que reciben diagnóstico y tratamiento pre e intrahospitalario convencional (control). Al mismo tiempo, haremos un estudio exploratorio con el objetivo de mejorar aún más el diagnóstico (el estudio de biomarcadores) y las medidas de resultado (el estudio de biomarcadores y el estudio de volumen de infarto de resonancia magnética). La MSU contará con un anestesiólogo, un paramédico-enfermero y un paramédico mientras esté de guardia. En las semanas que la MSU no esté operativa, la recogida de datos se realizará desde la ambulancia convencional los días laborables de 8 a 20 horas. Solo participarán en el estudio las ambulancias dotadas de paramédico-enfermero y paramédico que trabajen como personal en la MSU. Todas las llamadas de emergencia al centro de despacho central de EMS (AMK 113) desde la región de captación del condado de Ostfold serán evaluadas por el despachador de EMS para detectar síntomas de accidente cerebrovascular de acuerdo con los procedimientos normales: usarán la escala FAST (uno o más de los siguientes déficits neurológicos : parálisis de brazo o pierna, parálisis facial, afasia o disartria) y con respecto a los criterios de inclusión (enumerados a continuación) la MSU se enviará cuando se cumplan los criterios de inclusión en las semanas en que la MSU esté de guardia. Los mismos criterios de inclusión se aplican a la ambulancia ordinaria en las semanas en que la MSU no está de guardia. La intervención (TC prehospitalaria y tratamiento trombolítico) solo se puede administrar en la UMS. El control (TC intrahospitalario y tratamiento trombolítico) sólo puede administrarse en el hospital.

Procedimiento de MSU En el sitio, el anestesiólogo tomará el historial médico real y realizará una evaluación rápida utilizando el ABCDE de la atención del trauma. Si el paciente está estable y se pueden realizar más investigaciones, incluida la puntuación NIHSS. Al paciente se le colocarán dos vías venosas y se recolectarán muestras de sangre. Las muestras de sangre para biomarcadores (consulte los detalles a continuación) se almacenarán y entregarán al laboratorio del hospital para su posterior análisis y almacenamiento en biobanco (relacionado con REK 2014/1161). Se llevará al paciente a la ambulancia para accidentes cerebrovasculares, donde se realizará la tomografía computarizada y se realizarán análisis de sangre en el laboratorio de punto de atención (POC, por sus siglas en inglés). Después de completar el examen de tomografía computarizada, el anestesiólogo se pondrá en contacto de inmediato con el neurólogo de guardia (equipo de accidentes cerebrovasculares) en el Hospital Ostfold. El anestesiólogo proporcionará al equipo de accidentes cerebrovasculares la historia clínica, los análisis de sangre POC, la puntuación NIHSS, la hora de aparición de los síntomas y cualquier contraindicación clínica conocida de la trombólisis. El equipo de accidentes cerebrovasculares y el radiólogo de guardia interpretarán la tomografía computarizada por telerradiología y eventualmente se tomará una decisión de tratamiento. Si hay indicación de tratamiento trombolítico, la enfermera de la ambulancia de accidentes cerebrovasculares preparará e iniciará iv. rtPa (Actilyse) según protocolo (anexo). Los datos del estudio prehospitalario serán completados en un formulario de estudio electrónico por el anestesiólogo.

Gestión de ambulancias convencionales La recopilación de datos de ambulancias convencionales solo tendrá lugar cuando la MSU no esté de servicio. La ambulancia convencional cuenta entonces con el mismo personal (excepto los anestesiólogos) que la MSU. Después de que el paramédico o la enfermera-paramédico haya tomado el historial médico real del paciente, realizado un examen físico que incluya NIHSS, establecido una línea venosa y, finalmente, administrado el tratamiento de emergencia necesario, el paciente será transportado al hospital de Østfold. El paramédico se comunicará con el despachador de EMS para informar la inclusión del paciente en el estudio y el despachador de EMS se comunicará con el equipo de accidentes cerebrovasculares del hospital. El paramédico extraerá una muestra de sangre para el estudio de biomarcadores y se tomará una muestra de sangre adicional en el hospital para un análisis estándar.

Decisión terapéutica Tanto en la vía convencional como en la MSU, se realizará una tomografía computarizada cerebral tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas. Las imágenes en ambas vías se registrarán en el sistema PACS del hospital y serán interpretadas por el equipo de accidentes cerebrovasculares de guardia (neurólogo y radiólogo). En la vía de MSU, el anestesiólogo decidirá qué pacientes son elegibles para la tomografía computarizada, pero en la vía convencional, el neurólogo de guardia en el departamento de emergencias tomará esta decisión. La evaluación clínica prehospitalaria incluirá el historial médico real, una puntuación de escala de accidentes cerebrovasculares y una evaluación ABCDE. La información clínica y los puntajes se completarán en los formularios de estudio designados y en el sistema especializado de registro de pacientes prehospitalarios AMIS. Tanto el paramédico/enfermero en la vía convencional como el anestesiólogo en la MSU harán una puntuación de la escala de accidentes cerebrovasculares y las puntuaciones se analizarán con fines de investigación.

Si un paciente tratado con trombolíticos muestra signos de deterioro clínico, expresados ​​como un aumento de 4 o más puntos en la escala NIHSS, se debe sospechar una hemorragia intracraneal y la infusión de trombolíticos debe detenerse de inmediato. Si está en la MSU, se debe realizar una nueva tomografía computarizada cerebral si la distancia en automóvil hasta el hospital excede los 20 minutos, y los hallazgos de la tomografía computarizada deben transferirse e informarse inmediatamente al hospital. Después de identificar la ubicación y la distribución del daño según la imagen de TC, se iniciará el tratamiento en el sitio de acuerdo con los procedimientos del hospital o se transportará al paciente directamente a la ubicación para la neurocirugía (consulte el anexo 3).

Uso prehospitalario de escalas de ictus: Las escalas de ictus se realizarán en la UMS y en la ambulancia habitual. Todos los participantes (anestesiólogos, paramédicos y enfermeras) asistirán a un curso de dos días sobre clínicas de accidentes cerebrovasculares, tratamiento de accidentes cerebrovasculares y uso de escalas para accidentes cerebrovasculares. Una certificación en línea en NIHSS será obligatoria para participar.

RM volumétrica: La RM se completará el día 1 en todos los pacientes incluidos tratados con trombólisis, prehospitalarios o en el hospital. El volumen final del infarto se estimará mediante el uso de series de imágenes de acuerdo con el protocolo de resonancia magnética estándar en el hospital de Ostfold.

Biomarcador Todas las muestras de suero y plasma se almacenarán en el biobanco relacionado con REK 2014/2261. Se extraerá sangre venosa para las mediciones de biomarcadores en puntos de tiempo muy tempranos después del inicio de los síntomas (es decir, después de la llegada de los paramédicos/anestesiólogos a la escena) y en diferentes puntos de tiempo hasta semanas después de la llegada al hospital de todos los pacientes inscritos. El volumen total de sangre extraída no excederá los 100 ml en ningún día. Todas las muestras serán extraídas por personal certificado por el hospital Østfold. Para la extracción de sangre se utilizará un tubo de suero estándar, un tubo de plasma con EDTA y un tubo de suero con citrato. Las muestras de sangre se centrifugarán dentro de las 2 horas posteriores a la extracción de sangre utilizando una centrífuga estándar (10 min a 1500-2000 g). El suero/plasma se transferirá inmediatamente en alícuotas a tubos Eppendorf (cada uno con 0,5 ml) y se almacenará a menos 80 grados centígrados. Los tubos Eppendorf deben etiquetarse adecuadamente indicando el número de paciente y los tubos recogidos por paciente. Los biomarcadores se analizarán en el laboratorio del profesor Sandip Kanses, UiO, o se enviarán en hielo seco al profesor Christian Forch, Departamento de Neurología, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Alemania. Compararemos los niveles de biomarcadores (prueba de índice) con los resultados de la TC (estándar de referencia) y optimizaremos los puntos de corte mediante el análisis de las características operativas del receptor (ROC). La sensibilidad y la especificidad se calcularán en base a tabulaciones cruzadas. Se necesitará la amplia gama de puntos de tiempo para monitorear el aumento y la caída de las concentraciones de biomarcadores, la respuesta inflamatoria y las ventanas de diagnóstico y pronóstico a raíz del accidente cerebrovascular.

Supervisión de datos, daños y auditoría Un comité de seguridad independiente formado por dos neurólogos experimentados en accidentes cerebrovasculares revisará todos los datos de seguridad después de 10, 20, 50, 100, 150 y 200 pacientes tratados con trombólisis. El comité detendrá el estudio si encuentra evidencia de un aumento inaceptable de hemorragias cerebrales sintomáticas (más del 4%) o muertes. La hemorragia cerebral sintomática se evalúa como hemorragia parenquimatosa local o remota combinada con un deterioro neurológico de cuatro puntos o más en el NIHSS desde el inicio o desde el valor NIHSS más bajo entre el inicio y las 24 h, o un empeoramiento clínico significativo relacionado con el sangrado, o un sangrado que conduce a la muerte.

La tasa global de complicaciones hemorrágicas cerebrales y la tasa de mortalidad a los siete días se compararán con los datos del registro noruego de accidentes cerebrovasculares.

Los principales problemas de seguridad en la fase aguda del ictus están relacionados con la insuficiencia respiratoria, las arritmias cardíacas y el sangrado cerebral secundario al tratamiento trombolítico.

Los anestesiólogos que trabajan en la MSU están altamente calificados para atender la insuficiencia respiratoria y cardíaca aguda. El MSU está técnicamente equipado como un helicóptero de ambulancia aérea.

El principal objetivo de nuestro estudio es proporcionar tratamiento trombolítico precoz a pacientes con infarto cerebral. La complicación más grave del tratamiento trombolítico es la hemorragia cerebral que puede ser mortal. Hasta el 10 % de todos los pacientes tratados con trombólisis tendrán una hemorragia cerebral confirmada por TC, mientras que solo el 2-4 % de todos los pacientes morirán o empeorarán debido a la hemorragia (llamada hemorragia sintomática). Los sangrados cerebrales posteriores a la terapia trombolítica aparecerán durante los primeros días, a veces incluso en la fase muy aguda. Sin embargo, los estudios con terapia trombolítica en modelos de MSU no han mostrado un aumento del riesgo de hemorragias cerebrales.

Las hemorragias cerebrales intrahospitalarias se diagnosticarán y tratarán de acuerdo con las rutinas habituales. Los pacientes son monitoreados tanto en la MSU como en la unidad de accidentes cerebrovasculares con puntuación NIHSS a intervalos estrechos durante 24 a 36 horas. En el hospital se realizará una resonancia magnética cerebral de forma rutinaria aproximadamente 24 horas después del inicio de los síntomas.

Análisis estadístico El Treat-NASPP está diseñado de acuerdo con las pautas de la iniciativa Estándares de informes de precisión diagnóstica. Para el estudio prospectivo de intervención controlada, nuestro resultado primario será i) el tiempo de OTT y ii) el número de pacientes tratados en 4,5 horas. Nuestro resultado secundario será mRS y Barthel en el día 90 ajustado por tiempo OTT.

Para los resultados primarios utilizaremos la prueba U de Mann-Whitney. Para el cálculo de potencia, queremos comparar dos variables continuas en dos grupos, o comparar dos medias. 2 muestras, igualdad de 2 caras. Si estimamos el tiempo ahorrado por el tratamiento MSU (intervención) en comparación con la vía convencional (control) encontramos Media grupo 1: 210 minutos (29) Media grupo 2: 180 minutos (estimamos 30 minutos ahorrados en MSU) DE: 70 minutos Relación de muestreo: 1 Esto nos da un número n=86 pacientes con tratamiento trombolítico en cada grupo. Como observamos una reducción media del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico en el estudio NASPP referido (datos no publicados, REK 2013/2298) de 100 minutos, consideramos que esto es alcanzable.

Biomarcadores Dado que esperamos que las concentraciones de biomarcadores tengan una distribución sesgada (21, 30), utilizaremos la prueba U de Mann-Whitney al comparar concentraciones en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico e HIC. El análisis de la curva ROC se utilizará para calcular la precisión diagnóstica de los biomarcadores para distinguir entre IS e ICH.

El cálculo del tamaño de la muestra para la regresión logística es un problema complejo, pero basado en el trabajo de Peduzzi et al. (31) Se puede sugerir la siguiente pauta para un número mínimo de casos a incluir en el estudio. Sea p la menor de las proporciones de casos negativos o positivos en la población y k el número de covariables (el número de variables independientes), entonces el número mínimo de casos a incluir es: N = 10 k / p. Se consultará a un estadístico (Jo Røislien, véase el grupo de trabajo a continuación) para el análisis correcto de los datos.

Almacenamiento de datos Los datos clínicos se registrarán y almacenarán en Ostfold Hospital Kalnes. Los datos del estudio no serán identificados y registrados utilizando el servidor seguro proporcionado por Teknograd https://www.teknograd.no