Præhospital avanceret diagnostik og behandling af akut slagtilfælde (Treat-NASPP)

Treat-NASPP er et prospektivt kontrolleret interventionsstudie. Hovedformålet med denne undersøgelse er prospektivt at sammenligne patienter med iskæmisk slagtilfælde (IS), som er diagnosticeret og behandlet præhospitalt i MSU (intervention), med dem, der modtager konventionel præ- og inhospital diagnostik og behandling (kontrol). Samtidig vil vi lave en eksplorativ undersøgelse med det formål yderligere at forbedre diagnostiske- (biomarkørstudiet) og resultatmål (biomarkørstudiet og MRI-infarktvolumenstudiet). MSU vil være bemandet med en anæstesilæge, en paramediciner-sygeplejerske og en paramediciner under vagt. I de uger MSU ikke er i drift, vil dataindsamlingen foregå fra den konventionelle ambulance på hverdage fra kl. 8.00 til kl. 20.00. Kun ambulancer bemandet med paramediciner-sygeplejerske og paramediciner, der arbejder som personale på MSU, vil deltage i undersøgelsen. Alle nødopkald til det centrale vagtcentral (AMK 113) fra oplandet i Østfold amt vil blive screenet for apopleksisymptomer af vagtcentralen efter normale procedurer: de vil bruge FAST-skalaen (en eller flere af følgende neurologiske mangler : lammelse af arm eller ben, ansigtslammelse, afasi eller dysartri) og med hensyn til inklusionskriterierne (angivet nedenfor) vil MSU'en blive udsendt, når inklusionskriterierne er opfyldt i uger, hvor MSU'en er på vagt. Samme inklusionskriterier gælder for den almindelige ambulance i uger, hvor MSU'en ikke har vagt. Interventionen (præhospital CT og trombolytisk behandling) kan kun administreres i MSU. Kontrollen (inhospital CT og trombolytisk behandling) kan kun administreres på hospitalet.

MSU-procedure På stedet vil anæstesiologen tage den faktiske sygehistorie og foretage en hurtig screening ved hjælp af ABCDE'erne for traumebehandling. Hvis patienten er stabil og yderligere undersøgelser kan fortsætte, herunder NIHSS-scoring. Patienten får to venelinjer, og blodprøver vil blive indsamlet. Blodprøver til biomarkører (se detaljer nedenfor) vil blive opbevaret og leveret til laboratoriet på hospitalet for yderligere analyser og opbevaring i biobank (relateret til REK 2014/1161). Patienten vil blive kørt ind i slagtilfældeambulancen, hvor CT-scanningen udføres og blodprøver køres i point of care laboratoriet (POC). Efter endt CT-skanningsundersøgelse vil anæstesilægen straks tage kontakt til vagtneurologen (slagtilfældeteamet) på Østfold Sygehus. Anæstesilægen vil give slagtilfældeteamet klinisk historie, POC-blodprøver, NIHSS-score, tidspunkt for symptomdebut og enhver kendt klinisk kontraindikation af trombolyse. Slagtilfældeteamet og den vagthavende radiolog vil tolke CT-scanningen ved teleradiologi, og der vil til sidst blive truffet en behandlingsbeslutning. Ved indikation af trombolytisk behandling vil apopleksiambulancesygeplejersken forberede og igangsætte iv. rtPa (Actilyse) i henhold til protokol (bilag). De præhospitale undersøgelsesdata vil blive udfyldt i et elektronisk undersøgelsesskema af anæstesilægen.

Konventionel ambulancestyring Konventionel ambulancedataindsamling vil kun finde sted, når MSU'en ikke er på vagt. Den konventionelle ambulance bemandes derefter med det samme personale (undtagen anæstesilægerne) som MSU. Efter at paramedicineren eller sygeplejersken har taget patientens faktiske sygehistorie, foretaget en fysisk undersøgelse inklusive NIHSS, etableret en venelinje og til sidst givet den nødvendige akutte behandling, vil patienten blive transporteret til Østfold sygehus. Paramedicineren vil kontakte EMS-dispatcheren for at informere patientens inklusion i undersøgelsen, og EMS-dispatcheren vil kontakte hospitalets slagtilfælde. Paramedicineren vil udtage en blodprøve til biomarkørundersøgelsen, og en ekstra blodprøve vil blive taget på hospitalet til standardanalyse.

Terapeutisk beslutning I både den konventionelle og MSU-vejen vil en cerebral CT-scanning blive udført så hurtigt som muligt efter symptomdebut. Billeder vil i begge veje blive registreret i hospitalets PACS-system og fortolket af det vagthavende slagtilfældeteam (neurolog og radiolog). I MSU-forløbet vil anæstesiologen afgøre, hvilke patienter der er berettiget til CT-scanning, men i det konventionelle forløb vil vagtlægen i akutmodtagelsen træffe denne beslutning. Præhospital klinisk vurdering vil omfatte den faktiske sygehistorie, en slagtilfælde-score og ABCDE-evaluering. De kliniske oplysninger og score vil blive udfyldt i udpegede undersøgelsesskemaer og i det specialiserede præhospitale patientjournalsystem AMIS. Både paramediciner/sygeplejerske i det konventionelle forløb og anæstesiologen i MSU vil lave en slagtilfælde-score, og score vil blive analyseret til forskningsformål.

Hvis en trombolytisk behandlet patient viser tegn på klinisk forringelse, udtrykt som en stigning på 4 eller flere point på NIHSS-skalaen, skal en intrakraniel blødning mistænkes, og den trombolytiske infusion skal stoppes øjeblikkeligt. Hvis man er i MSU, skal der foretages en ny cerebral CT-scanning, hvis køreafstanden til hospitalet overstiger 20 minutter, og CT-fundene skal straks overføres og rapporteres til hospitalet. Efter identifikation af lokalisering og fordeling af skader ud fra CT-billedet vil behandlingen enten igangsættes på stedet i henhold til procedurer på hospitalet, eller patienten vil blive transporteret direkte til stedet for neurokirurgi (se bilag 3).

Præhospital brug af slagtilfældevægte: Der vil blive gennemført slagtilfældeskalaer i MSU og den almindelige ambulance. Alle deltagere (anæstesilæger, paramedicinere og sygeplejersker) vil deltage i et to-dages kursus i apopleksiklinikker, apopleksibehandling og brug af apopleksiskalaer. En online certificering i NIHSS vil være obligatorisk for deltagelse.

MR volumetrisk: MR vil blive afsluttet på dag 1 i alle inkluderede patienter behandlet med trombolyse, præhospitalt eller på hospital. Det endelige infarktvolumen vil blive estimeret ved brug af billedserier i henhold til standard MR-protokol på Østfold sygehus.

Biomarkør Alle serum- og plasmaprøver vil blive opbevaret i biobanken relateret til REK 2014/2261. Venøst ​​blod til målinger af biomarkører vil blive udtaget på meget tidlige tidspunkter efter symptomdebut (dvs. efter ankomst af paramedicinere/anæstesilæger til stedet), og på forskellige tidspunkter op til uger efter ankomst til hospitalet fra alle indskrevne patienter. Det samlede volumen af ​​udtaget blod vil ikke overstige 100 ml på nogen dag. Alle prøver vil blive udtaget af personale certificeret af Østfold Sygehus. Et standard serumrør, et EDTA plasmarør og et citrat serumrør vil blive brugt til blodopsamling. Blodprøver vil blive centrifugeret inden for 2 timer efter blodopsamling ved hjælp af en standardcentrifuge (10 minutter ved 1500-2000g). Serum/plasma overføres øjeblikkeligt i alikvoter til Eppendorf-rør (hver indeholder 0,5 ml) og opbevares ved minus 80 grader celcius. Eppendorf-rørene skal mærkes på passende måde med angivelse af patientnummer og de indsamlede rør pr. patient. Biomarkører vil blive analyseret i professor Sandip Kanses laboratorium, UiO, eller sendt på tøris til professor Christian Forch, Neurologisk afdeling, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Tyskland. Vi vil sammenligne biomarkørniveauer (indekstest) med CT-fund (referencestandard) og optimere afskæringspunkter ved at bruge Receiver Operating Characteristics (ROC) analyse. Sensitivitet og specificitet vil blive beregnet ud fra krydstabuleringer. Det brede udvalg af tidspunkter vil være nødvendigt for at overvåge stigningen og faldet i biomarkørkoncentrationer, inflammatorisk respons og diagnostiske og prognostiske vinduer i kølvandet på slagtilfælde.

Dataovervågning, skader og audit Et uafhængigt sikkerhedsudvalg bestående af to erfarne slagtilfældeneurologer vil gennemgå alle sikkerhedsdata efter 10, 20, 50, 100, 150 og 200 patienter behandlet med trombolyse. Udvalget vil stoppe undersøgelsen, hvis de finder beviser for en uacceptabel stigning i symptomatiske hjerneblødninger (mere end 4%) eller dødsfald. Symptomatisk hjerneblødning vurderes som lokal eller fjern parenkymal blødning kombineret med en neurologisk forringelse på fire punkter eller mere på NIHSS fra baseline eller fra den laveste NIHSS-værdi mellem baseline og 24 timer, eller en signifikant klinisk forværring forbundet med blødningen, eller en blødning, der fører til døden.

Den samlede frekvens af cerebrale blødningskomplikationer og dødeligheden ved syv dage vil blive sammenlignet med data fra det norske slagtilfælderegister.

De vigtigste sikkerhedsproblemer i den akutte fase af slagtilfælde er forbundet med respirationssvigt, hjertearytmier og cerebral blødning sekundært til trombolytisk behandling.

De anæsiologer, der arbejder i MSU, er højt kvalificerede til at tage sig af akut respirations- og hjertesvigt. MSU'en er teknisk udstyret som en luftambulancehelikopter.

Hovedformålet med vores undersøgelse er at give tidlig trombolytisk behandling til patienter med hjerneinfarkt. Den mest alvorlige komplikation ved trombolytisk behandling er hjerneblødning, som kan være dødelig. Op til 10 % af alle patienter behandlet med trombolyse vil få en cerebral blødning bekræftet ved CT, hvorimod kun 2-4 % af alle patienter vil dø eller få et forværret udfald på grund af blødning (kaldet symptomatisk blødning). Cerebrale blødninger efter trombolytisk behandling vil vise sig i løbet af de første par dage, nogle gange endda i den meget akutte fase. Studier med trombolytisk behandling i MSU-modeller har dog ikke vist en øget risiko for hjerneblødninger.

Cerebrale blødninger på hospitalet vil blive diagnosticeret og behandlet i henhold til standardrutinerne. Patienterne overvåges både i MSU og i apopleksienheden med NIHSS-scoring med tætte intervaller i 24-36 timer. På hospitalet vil en MR cerebral scanning blive udført som rutine cirka 24 timer efter symptomstart.

Statistisk analyse Treat-NASPP er designet i overensstemmelse med retningslinjerne for standarder for rapportering af diagnostisk nøjagtighed. For det prospektive kontrollerede interventionsstudie vil vores primære resultat være i) OTT-tid og ii) antal patienter behandlet inden for 4,5 timer. Vores sekundære resultat vil være mRS og Barthel på dag 90 justeret for OTT-tid.

Til de primære resultater vil vi bruge Mann-Whitney U-testen. Til effektberegning ønsker vi at sammenligne to kontinuerte variable i to grupper eller sammenligne to middelværdier. 2-prøve, 2-sidet lighed. Hvis vi estimerer tidsbesparelse ved MSU-behandling (intervention) sammenlignet med den konventionelle pathway (kontrol), finder vi Middelgruppe 1: 210 minutter (29) Middelgruppe 2: 180 minutter (vi estimerer 30 minutter sparet i MSU) SD: 70 minutter Sampling ratio: 1 Dette giver os et antal n=86 patienter med trombolytisk behandling i hver gruppe. Da vi i det refererede NASPP-studie (upublicerede data, REK 2013/2298) observerede en gennemsnitlig reduktion af tiden fra symptomstart til diagnostik på 100 minutter, anser vi dette for at være opnåeligt.

Biomarkører Da vi forventer, at koncentrationer af biomarkører har en skæv fordeling (21, 30), vil vi bruge Mann-Whitney U-testen ved sammenligning af koncentrationer hos patienter med iskæmisk slagtilfælde og ICH. ROC-kurveanalysen vil blive brugt til at beregne den diagnostiske nøjagtighed af biomarkørerne til at skelne mellem IS og ICH.

Prøvestørrelsesberegning for logistisk regression er et komplekst problem, men baseret på arbejdet fra Peduzzi et al. (31) følgende retningslinje for et minimumsantal af sager, der skal inkluderes i undersøgelsen, kan foreslås. Lad p være den mindste af andelene af negative eller positive tilfælde i populationen og k antallet af kovariater (antallet af uafhængige variable), så er det mindste antal tilfælde, der skal inkluderes: N = 10 k / p. En statistiker (Jo Røislien, se arbejdsgruppe nedenfor) vil blive konsulteret for korrekt dataanalyse.

Datalagring Kliniske data vil blive registreret og opbevaret på Østfold Sygehus Kalnes. Undersøgelsesdata vil blive uidentificeret og registreret ved hjælp af den sikre server leveret af Teknograd https://www.teknograd.no