급성 뇌졸중의 병원 전 고급 진단 및 치료 (Treat-NASPP)

Treat-NASPP는 전향적 통제 개입 연구입니다. 이 연구의 주요 목적은 MSU에서 병원 전 진단 및 치료를 받은 허혈성 뇌졸중(IS) 환자(중재)와 기존의 병원 전 및 병원 내 진단 및 치료(대조군)를 받은 환자를 전향적으로 비교하는 것입니다. 동시에 우리는 진단(바이오마커 연구) 및 결과 측정(바이오마커 연구 및 MRI 경색 체적 연구)을 더욱 개선하기 위한 탐색적 연구를 수행할 것입니다. MSU에는 마취 전문의, 구급대원 간호사 및 대기 중인 구급대원이 배치됩니다. MSU가 운영되지 않는 주에는 평일 오전 8시부터 오후 8시까지 재래식 구급차에서 데이터 수집이 이루어집니다. MSU에서 직원으로 일하는 구급대원-간호사 및 구급대원이 근무하는 구급차만 연구에 참여합니다. Ostfold 카운티의 집수 지역에서 중앙 EMS 파견 센터(AMK 113)로 보내는 모든 긴급 전화는 정상적인 절차에 따라 EMS 파견 담당자가 뇌졸중 증상에 대해 선별합니다. FAST 척도(다음 중 하나 이상의 신경학적 결손 : 팔 또는 다리 마비, 안면 마비, 실어증 또는 구음 장애) 및 포함 기준(아래 나열)과 관련하여 MSU는 MSU가 대기 중인 주에 포함 기준이 충족되면 파견됩니다. MSU가 출동하지 않는 주에는 일반 구급차에도 동일한 포함 기준이 적용됩니다. 개입(병원 전 CT 및 혈전용해 치료)은 MSU에서만 시행할 수 있습니다. 대조군(병원 ​​내 CT 및 혈전용해 치료)은 병원에서만 시행할 수 있습니다.

MSU 절차 현장에서 마취과 의사는 실제 병력을 가지고 ABCDE의 외상 치료를 사용하여 신속한 선별 검사를 수행합니다. 환자가 안정적이고 NIHSS 점수를 포함한 추가 조사를 진행할 수 있는 경우. 환자는 두 개의 정맥 라인을 얻고 혈액 샘플을 수집합니다. 바이오마커용 혈액 샘플(아래 세부 사항 참조)은 추가 분석 및 바이오 뱅크(REK 2014/1161 관련) 보관을 위해 병원 실험실로 보관 및 전달됩니다. 환자는 뇌졸중 구급차로 옮겨져 CT 스캔이 수행되고 혈액 검사가 현장 진료 실험실(POC)에서 실행됩니다. CT 스캔 검사를 완료한 후 마취과 의사는 Ostfold 병원의 당직 신경과 전문의(뇌졸중 팀)와 즉시 연락을 취합니다. 마취과 의사는 뇌졸중 팀에게 임상 병력, POC 혈액 검사, NIHSS 점수, 증상 발현 시간 및 알려진 혈전 용해의 임상적 금기 사항을 제공할 것입니다. 뇌졸중 팀과 당직 방사선 전문의는 원격 방사선으로 CT 스캔을 해석하고 결국 치료 결정을 내립니다. 혈전용해 치료의 징후가 있는 경우 뇌졸중 구급차 간호사가 준비하고 시작합니다. iv. 프로토콜(부록)에 따른 rtPa(Actilyse). 병원 전 연구 데이터는 마취 전문의가 전자 연구 형식으로 완성합니다.

기존의 구급차 관리 기존의 구급차 데이터 수집은 MSU가 근무하지 않을 때만 수행됩니다. 재래식 구급차에는 MSU와 동일한 직원(마취학 제외)이 배치됩니다. 구급대원 또는 간호사-구급대원이 환자의 실제 병력을 수집하고 NIHSS를 포함한 신체 검사를 수행하고 정맥 라인을 설정하고 결국 필요한 응급 치료를 받은 후 환자는 외스트폴드 병원으로 이송됩니다. 구급대원은 EMS 디스패처에게 연락하여 환자가 연구에 포함되었음을 알리고 EMS 디스패처는 병원 뇌졸중 팀에 연락합니다. 구급대원은 바이오마커 연구를 위해 혈액 샘플을 채취하고 표준 분석을 위해 병원에서 추가 혈액 샘플을 채취합니다.

치료 결정 기존 및 MSU 경로 모두에서 뇌 CT 스캔은 증상 발병 후 가능한 한 빨리 수행됩니다. 두 경로의 이미지는 병원 PACS 시스템에 등록되고 대기 중인 뇌졸중 팀(신경과 전문의 및 방사선 전문의)이 해석합니다. MSU 경로에서는 마취과 의사가 어떤 환자가 CT 스캔을 받을 자격이 있는지 결정하지만 기존 경로에서는 응급실의 신경과 전문의가 결정을 내립니다. 병원 전 임상 평가에는 실제 병력, 뇌졸중 척도 점수 및 ABCDE 평가가 포함됩니다. 임상 정보 및 점수는 지정된 연구 양식 및 전문 병원 전 환자 기록 시스템 AMIS에서 완성됩니다. 기존 경로의 구급대원/간호사 및 MSU의 마취과 전문의 모두 뇌졸중 척도 점수를 매기고 점수는 연구 목적으로 분석됩니다.

혈전용해제 치료를 받은 환자가 NIHSS 척도에서 4점 이상의 증가로 표현되는 임상적 변형 징후를 보이면 두개내출혈을 의심하고 혈전용해제 주입을 즉시 중단해야 합니다. MSU에 있는 경우 병원까지의 운전거리가 20분을 초과하는 경우 새로운 뇌 CT 스캔을 실시하고 CT 소견을 즉시 병원으로 이송하여 보고해야 한다. CT 영상을 기반으로 손상 위치 및 분포를 파악한 후 병원 내 절차에 따라 현장에서 치료를 시작하거나 환자를 직접 신경외과로 이송한다(붙임 3 참조).

뇌졸중 척도의 병원 전 사용: 뇌졸중 척도는 MSU와 일반 구급차에서 실시됩니다. 모든 참가자(마취 전문의, 구급대원 및 간호사)는 뇌졸중 클리닉, 뇌졸중 치료 및 뇌졸중 척도 사용에 대한 2일 코스에 참석합니다. 참여하려면 NIHSS의 온라인 인증이 필수입니다.

MR 체적: MRI는 혈전 용해, 병원 전 또는 입원 치료를 받은 모든 포함된 환자에서 1일에 완료됩니다. 최종 경색 부피는 Ostfold 병원의 표준 MRI 프로토콜에 따라 이미지 시리즈를 사용하여 추정됩니다.

바이오마커 모든 혈청 및 혈장 샘플은 REK 2014/2261과 관련된 바이오뱅크에 보관됩니다. 바이오마커 측정을 위한 정맥혈은 증상이 시작된 후 매우 이른 시점(즉, 구급대원/마취과 전문의가 현장에 도착한 후)과 등록된 모든 환자로부터 병원 도착 후 최대 몇 주까지 다른 시점에서 채취됩니다. 채혈한 혈액의 총량은 하루에 100ml를 초과하지 않습니다. 모든 샘플은 Østfold 병원에서 인증한 직원이 채취합니다. 하나의 표준 혈청 튜브, 하나의 EDTA 혈장 튜브 및 하나의 구연산염 혈청 튜브가 채혈에 사용됩니다. 혈액 샘플은 표준 원심분리기(1500-2000g에서 10분)를 사용하여 채혈 후 2시간 이내에 원심분리됩니다. 혈청/혈장을 에펜도르프 튜브(각각 0.5ml 포함)에 분취량으로 즉시 옮기고 영하 80도에서 보관합니다. Eppendorf 튜브에는 환자 번호와 환자당 채취한 튜브를 나타내는 적절한 라벨이 붙어 있어야 합니다. 바이오마커는 UiO의 Sandip Kanses 교수 연구실에서 분석되거나 독일 프랑크푸르트 암 마인 60528 Schleusenweg 2-16 신경과의 Christian Forch 교수에게 드라이아이스로 배송됩니다. 바이오마커 수준(인덱스 테스트)과 CT 결과(참조 표준)를 비교하고 수신자 작동 특성(ROC) 분석을 사용하여 컷오프 지점을 최적화합니다. 민감도와 특이도는 교차표를 기반으로 계산됩니다. 뇌졸중 후 바이오마커 농도의 상승 및 하강, 염증 반응, 진단 및 예후 창을 모니터링하려면 광범위한 시점이 필요할 것입니다.

데이터 모니터링, 위험 및 감사 2명의 숙련된 뇌졸중 신경과 전문의로 구성된 독립적인 안전 위원회는 혈전 용해로 치료받은 10, 20, 50, 100, 150 및 200명의 환자 후에 모든 안전 데이터를 검토합니다. 위원회는 증상이 있는 뇌출혈(4% 이상) 또는 사망이 용납할 수 없는 증가에 대한 증거를 발견하면 연구를 중단할 것입니다. 증상이 있는 뇌출혈은 기준선과 24시간 사이에 NIHSS에서 기준선 또는 가장 낮은 NIHSS 값에서 4점 이상의 신경학적 악화와 결합된 국소 또는 원격 실질 출혈 또는 출혈과 관련된 유의한 임상적 악화로 평가됩니다. 죽음에 이르는 출혈.

전반적인 뇌출혈 합병증 발생률과 7일 사망률을 노르웨이 뇌졸중 기록부 데이터와 비교합니다.

뇌졸중의 급성기의 주요 안전 문제는 호흡 부전, 심장 부정맥 및 혈전용해제 치료에 따른 뇌출혈과 관련이 있습니다.

MSU에서 근무하는 마취 전문의는 급성 호흡 및 심부전을 치료할 수 있는 높은 자격을 갖추고 있습니다. MSU는 기술적으로 구급차 헬리콥터로 장착되어 있습니다.

우리 연구의 주요 목표는 뇌경색 환자에게 조기 혈전 용해 치료를 제공하는 것입니다. 혈전 용해 치료의 가장 심각한 합병증은 치명적일 수 있는 뇌출혈입니다. 혈전용해제로 치료받은 모든 환자의 최대 10%가 CT로 확인된 뇌출혈이 있는 반면, 모든 환자의 2~4%만이 출혈로 인해 사망하거나 결과가 악화됩니다(증상성 출혈이라고 함). 혈전 용해 요법 후 뇌출혈은 처음 며칠 동안, 때로는 매우 급성기에도 나타날 수 있습니다. 그러나 MSU 모델에서 혈전용해 요법을 사용한 연구에서는 뇌출혈의 위험이 증가하지 않은 것으로 나타났습니다.

병원 내 뇌출혈은 표준 절차에 따라 진단 및 치료됩니다. 환자는 24-36시간 동안 가까운 간격으로 NIHSS 스코어링을 통해 MSU와 뇌졸중 유닛 모두에서 모니터링됩니다. 병원에서 MRI 대뇌 스캔은 증상이 시작된 후 약 24시간에 일상적으로 수행됩니다.

통계 분석 Treat-NASPP는 진단 정확도 보고 기준 이니셔티브 지침에 따라 설계되었습니다. 전향적 통제 중재 연구의 주요 결과는 i) OTT 시간 및 ii) 4.5시간 이내에 치료받은 환자 수입니다. 2차 결과는 OTT 시간에 맞게 조정된 90일차의 mRS 및 Barthel입니다.

기본 결과를 위해 Mann-Whitney U 테스트를 사용합니다. 검정력 계산을 위해 두 그룹의 두 연속 변수를 비교하거나 두 평균을 비교하려고 합니다. 2-표본, 양측 등식. 기존 경로(대조군)와 비교하여 MSU 치료(개입)로 절약된 시간을 추정하면 평균 그룹 1: 210분(29) 평균 그룹 2: 180분(MSU에서 30분 절약된 것으로 추정) SD: 70 분 샘플링 비율: 1 이것은 각 그룹에서 혈전 용해제 치료를 받는 n=86명의 환자 수를 제공합니다. 언급된 NASPP 연구(미공개 데이터, REK 2013/2298)에서 100분의 증상 시작부터 진단까지의 평균 시간 단축을 관찰했기 때문에 우리는 이것이 달성 가능하다고 생각합니다.

바이오마커 바이오마커의 농도가 편향된 분포(21, 30)를 가질 것으로 예상하므로 허혈성 뇌졸중과 ICH 환자의 농도를 비교할 때 Mann-Whitney U-테스트를 ​​사용합니다. ROC-곡선 분석은 IS와 ICH를 구별하는 바이오마커의 진단 정확도를 계산하는 데 사용됩니다.

로지스틱 회귀 분석을 위한 샘플 크기 계산은 복잡한 문제이지만 Peduzzi et al. (31) 연구에 포함될 최소한의 사례 수에 대해 다음과 같은 지침을 제시할 수 있다. p를 모집단에서 음성 또는 양성 사례의 비율 중 가장 작은 비율이라고 하고 k를 공변량(독립 변수의 수) 수라고 하면 포함할 최소 사례 수는 N = 10 k / p입니다. 정확한 데이터 분석을 위해 통계학자(Jo Røislien, 아래 작업 그룹 참조)와 상의할 것입니다.

데이터 저장 임상 데이터는 Ostfold Hospital Kalnes에 등록 및 저장됩니다. 연구 데이터는 Teknograd https://www.teknograd.no에서 제공하는 보안 서버를 사용하여 식별되지 않고 등록됩니다.