Präklinische fortgeschrittene Diagnostik und Behandlung des akuten Schlaganfalls (Treat-NASPP)

Treat-NASPP ist eine prospektive kontrollierte Interventionsstudie. Das Hauptziel dieser Studie ist der prospektive Vergleich von Patienten mit ischämischem Schlaganfall (IS), die präklinisch in der MSU diagnostiziert und behandelt werden (Intervention), mit denen, die eine konventionelle prä- und inklinische Diagnostik und Behandlung erhalten (Kontrolle). Gleichzeitig werden wir eine explorative Studie durchführen mit dem Ziel, die Diagnose- (Biomarker-Studie) und Ergebnismessungen (Biomarker-Studie und MRT-Infarktvolumenstudie) weiter zu verbessern. Die MSU wird mit einem Anästhesisten, einer Rettungssanitäterin und einem Rettungssanitäter auf Abruf besetzt sein. In den Wochen, in denen die MSU nicht in Betrieb ist, erfolgt die Datenerfassung werktags von 8.00 bis 20.00 Uhr im herkömmlichen Krankenwagen. An der Studie werden nur Krankenwagen teilnehmen, die mit einer Rettungssanitäterin und einem Rettungssanitäter besetzt sind, die als Personal an der MSU arbeiten. Alle Notrufe an die zentrale EMS-Notrufzentrale (AMK 113) aus der Einzugsregion des Landkreises Ostfold werden vom EMS-Dispatcher gemäß den üblichen Verfahren auf Schlaganfallsymptome untersucht: Sie verwenden die FAST-Skala (eines oder mehrere der folgenden neurologischen Defizite). : Arm- oder Beinlähmung, Gesichtslähmung, Aphasie oder Dysarthrie) und im Hinblick auf die Einschlusskriterien (unten aufgeführt) wird die MSU entsendet, wenn die Einschlusskriterien in den Wochen erfüllt sind, in denen die MSU auf Abruf ist. Die gleichen Einschlusskriterien gelten für den normalen Krankenwagen in den Wochen, in denen die MSU nicht im Bereitschaftsdienst ist. Der Eingriff (präklinische CT und thrombolytische Behandlung) kann nur in der MSU durchgeführt werden. Die Kontrolle (stationäre CT und thrombolytische Behandlung) kann nur im Krankenhaus durchgeführt werden.

MSU-Verfahren Vor Ort nimmt der Anästhesist die aktuelle Krankengeschichte auf und führt ein schnelles Screening anhand der ABCDEs der Traumaversorgung durch. Wenn der Patient stabil ist, können weitere Untersuchungen einschließlich der NIHSS-Bewertung durchgeführt werden. Dem Patienten werden zwei venöse Leitungen angelegt und es werden Blutproben entnommen. Blutproben für Biomarker (Details siehe unten) werden gelagert und zur weiteren Analyse und Lagerung in der Biobank (im Zusammenhang mit REK 2014/1161) an das Labor des Krankenhauses geliefert. Der Patient wird in den Schlaganfall-Rettungswagen gebracht, wo die CT-Untersuchung durchgeführt und im Point-of-Care-Labor (POC) Blutuntersuchungen durchgeführt werden. Nach Abschluss der CT-Untersuchung nimmt der Anästhesist sofort Kontakt mit dem Bereitschaftsneurologen (Schlaganfallteam) im Ostfold Hospital auf. Der Anästhesist wird dem Schlaganfallteam die Krankengeschichte, POC-Bluttests, den NIHSS-Score, den Zeitpunkt des Symptombeginns und alle bekannten klinischen Kontraindikationen für eine Thrombolyse mitteilen. Das Schlaganfallteam und der Bereitschaftsradiologe werden den CT-Scan teleradiologisch interpretieren und schließlich eine Behandlungsentscheidung treffen. Wenn Hinweise auf eine thrombolytische Behandlung vorliegen, wird die Krankenschwester des Schlaganfall-Rettungswagens die Infusion vorbereiten und einleiten. rtPa (Actilyse) gemäß Protokoll (Anhang). Die präklinischen Studiendaten werden vom Anästhesisten in einem elektronischen Studienformular ausgefüllt.

Konventionelles Krankenwagenmanagement Die Datenerfassung im konventionellen Krankenwagen findet nur statt, wenn die MSU nicht im Dienst ist. Der konventionelle Krankenwagen ist dann mit dem gleichen Personal (mit Ausnahme der Anästhesisten) besetzt wie die MSU. Nachdem der Sanitäter oder Krankenpfleger die Krankengeschichte des Patienten aufgenommen, eine körperliche Untersuchung einschließlich NIHSS durchgeführt, einen venösen Zugang angelegt und schließlich die erforderliche Notfallbehandlung durchgeführt hat, wird der Patient in das Krankenhaus Østfold transportiert. Der Sanitäter wird sich an den Rettungsdienst-Disponenten wenden, um den Patienten über die Aufnahme in die Studie zu informieren, und der Rettungsdienst-Disponent wird sich an das Schlaganfallteam des Krankenhauses wenden. Der Sanitäter entnimmt eine Blutprobe für die Biomarker-Studie und eine weitere Blutprobe wird im Krankenhaus für die Standardanalyse entnommen.

Therapeutische Entscheidung Sowohl im konventionellen als auch im MSU-Weg wird so schnell wie möglich nach Symptombeginn eine zerebrale CT-Untersuchung durchgeführt. Bilder werden auf beiden Wegen im PACS-System des Krankenhauses registriert und vom diensthabenden Schlaganfallteam (Neurologe und Radiologe) interpretiert. Beim MSU-Weg entscheidet der Anästhesist, welche Patienten für eine CT-Untersuchung in Frage kommen, beim konventionellen Weg trifft diese Entscheidung jedoch der diensthabende Neurologe in der Notaufnahme. Die präklinische klinische Beurteilung umfasst die tatsächliche Krankengeschichte, einen Schlaganfall-Skalen-Score und eine ABCDE-Bewertung. Die klinischen Informationen und Ergebnisse werden in dafür vorgesehenen Studienformularen und im speziellen präklinischen Patientenaktensystem AMIS vervollständigt. Sowohl der Rettungssanitäter/die Krankenschwester auf dem konventionellen Weg als auch der Anästhesist in der MSU werden einen Schlaganfall-Skalen-Score erstellen und die Scores werden zu Forschungszwecken analysiert.

Wenn ein mit Thrombolyse behandelter Patient Anzeichen einer klinischen Verschlechterung zeigt, ausgedrückt in einem Anstieg um 4 oder mehr Punkte auf der NIHSS-Skala, besteht der Verdacht auf eine intrakranielle Blutung und die thrombolytische Infusion muss sofort gestoppt werden. In der MSU sollte ein neuer zerebraler CT-Scan durchgeführt werden, wenn die Fahrtstrecke zum Krankenhaus mehr als 20 Minuten beträgt, und die CT-Befunde sollten sofort an das Krankenhaus weitergeleitet und gemeldet werden. Nach der Identifizierung des Ortes und der Verteilung des Schadens anhand des CT-Bildes wird die Behandlung entweder vor Ort gemäß den Verfahren im Krankenhaus eingeleitet oder der Patient wird direkt zum Ort der Neurochirurgie transportiert (siehe Anhang 3).

Präklinische Verwendung von Schlaganfallskalen: Schlaganfallskalen werden in der MSU und im regulären Krankenwagen durchgeführt. Alle Teilnehmer (Anästhesisten, Sanitäter und Krankenschwestern) besuchen einen zweitägigen Kurs in Schlaganfallkliniken, Schlaganfallbehandlung und der Verwendung von Schlaganfallskalen. Für die Teilnahme ist eine Online-Zertifizierung im NIHSS erforderlich.

Volumetrische MR: Die MRT wird am ersten Tag bei allen eingeschlossenen Patienten abgeschlossen, die präklinisch oder im Krankenhaus mit Thrombolyse behandelt wurden. Das endgültige Infarktvolumen wird anhand von Bildserien gemäß dem Standard-MRT-Protokoll im Ostfold-Krankenhaus geschätzt.

Biomarker Alle Serum- und Plasmaproben werden in der Biobank gemäß REK 2014/2261 gespeichert. Venöses Blut für die Messung von Biomarkern wird zu sehr frühen Zeitpunkten nach Symptombeginn (d. h. nach Eintreffen der Sanitäter/Anästhesisten vor Ort) und zu unterschiedlichen Zeitpunkten bis zu Wochen nach Ankunft im Krankenhaus von allen eingeschlossenen Patienten entnommen. Die Gesamtmenge der entnommenen Blutmenge darf an keinem Tag 100 ml überschreiten. Alle Proben werden von vom Østfold-Krankenhaus zertifiziertem Personal entnommen. Für die Blutentnahme werden ein Standard-Serumröhrchen, ein EDTA-Plasmaröhrchen und ein Citrat-Serumröhrchen verwendet. Blutproben werden innerhalb von 2 Stunden nach der Blutentnahme mit einer Standardzentrifuge (10 Minuten bei 1500–2000 g) zentrifugiert. Serum/Plasma wird sofort in Aliquots in Eppendorf-Röhrchen (jeweils 0,5 ml) überführt und bei minus 80 Grad Celsius gelagert. Die Eppendorf-Röhrchen sollten entsprechend beschriftet sein und die Patientennummer sowie die pro Patient gesammelten Röhrchen angeben. Biomarker werden im Labor von Professor Sandip Kanses, UiO, analysiert oder auf Trockeneis an Professor Christian Forch, Abteilung für Neurologie, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Deutschland, versandt. Wir vergleichen die Biomarkerwerte (Indextest) mit CT-Befunden (Referenzstandard) und optimieren die Grenzwerte mithilfe der Receiver Operating Characteristics (ROC)-Analyse. Sensitivität und Spezifität werden anhand von Kreuztabellen berechnet. Um den Anstieg und Abfall der Biomarkerkonzentrationen, die Entzündungsreaktion sowie diagnostische und prognostische Fenster nach einem Schlaganfall zu überwachen, wird ein breites Spektrum an Zeitpunkten benötigt.

Datenüberwachung, Schäden und Prüfung Ein unabhängiger Sicherheitsausschuss bestehend aus zwei erfahrenen Schlaganfall-Neurologen wird alle Sicherheitsdaten nach 10, 20, 50, 100, 150 und 200 mit Thrombolyse behandelten Patienten überprüfen. Das Komitee wird die Studie abbrechen, wenn es Hinweise auf einen inakzeptablen Anstieg symptomatischer Hirnblutungen (mehr als 4 %) oder Todesfälle findet. Eine symptomatische Hirnblutung wird als lokale oder entfernte parenchymale Blutung in Kombination mit einer neurologischen Verschlechterung um vier oder mehr Punkte auf dem NIHSS gegenüber dem Ausgangswert oder gegenüber dem niedrigsten NIHSS-Wert zwischen dem Ausgangswert und 24 Stunden oder einer signifikanten klinischen Verschlechterung im Zusammenhang mit der Blutung beurteilt, oder a Blutung, die zum Tod führt.

Die Gesamtrate der Hirnblutungskomplikationen und die Sterblichkeitsrate nach sieben Tagen werden mit Daten aus dem norwegischen Schlaganfallregister verglichen.

Die größten Sicherheitsprobleme in der akuten Phase eines Schlaganfalls hängen mit Atemversagen, Herzrhythmusstörungen und Hirnblutungen als Folge einer thrombolytischen Behandlung zusammen.

Die an der MSU tätigen Anästhesisten verfügen über eine hohe Qualifikation für die Behandlung von akutem Atem- und Herzversagen. Der MSU ist technisch wie ein Ambulanzhubschrauber ausgestattet.

Das Hauptziel unserer Studie ist die frühzeitige thrombolytische Behandlung von Patienten mit Hirninfarkt. Die schwerwiegendste Komplikation einer thrombolytischen Behandlung sind Hirnblutungen, die tödlich sein können. Bei bis zu 10 % aller Patienten, die mit einer Thrombolyse behandelt werden, kommt es zu einer mittels CT bestätigten Hirnblutung, wohingegen nur 2–4 % aller Patienten aufgrund der Blutung sterben oder eine Verschlechterung des Krankheitsverlaufs erleiden (sogenannte symptomatische Blutung). Hirnblutungen nach einer thrombolytischen Therapie treten in den ersten Tagen auf, manchmal sogar in der sehr akuten Phase. Studien mit thrombolytischer Therapie in MSU-Modellen haben jedoch kein erhöhtes Risiko für Hirnblutungen gezeigt.

Hirnblutungen im Krankenhaus werden gemäß den Standardroutinen diagnostiziert und behandelt. Die Patienten werden sowohl in der MSU als auch in der Stroke Unit mit NIHSS-Bewertungen in engen Abständen über 24–36 Stunden überwacht. Im Krankenhaus wird etwa 24 Stunden nach Beginn der Symptome routinemäßig eine MRT-Untersuchung des Gehirns durchgeführt.

Statistische Analyse Das Treat-NASPP wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Initiative „Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy“ entwickelt. Für die prospektive kontrollierte Interventionsstudie wird unser primärer Endpunkt i) die OTT-Zeit und ii) die Anzahl der innerhalb von 4,5 Stunden behandelten Patienten sein. Unser sekundärer Endpunkt wird mRS und Barthel am 90. Tag sein, angepasst an die OTT-Zeit.

Für die primären Ergebnisse verwenden wir den Mann-Whitney-U-Test. Zur Leistungsberechnung möchten wir zwei kontinuierliche Variablen in zwei Gruppen oder zwei Mittelwerte vergleichen. 2 Stichproben, 2-seitige Gleichheit. Wenn wir die Zeitersparnis durch die MSU-Behandlung (Intervention) im Vergleich zum konventionellen Weg (Kontrolle) schätzen, finden wir: Mittelwert Gruppe 1: 210 Minuten (29) Mittelwert Gruppe 2: 180 Minuten (wir schätzen, dass 30 Minuten durch MSU eingespart wurden) SD: 70 Minuten Stichprobenverhältnis: 1 Daraus ergibt sich eine Anzahl von n=86 Patienten mit thrombolytischer Behandlung in jeder Gruppe. Da wir in der genannten NASPP-Studie (unveröffentlichte Daten, REK 2013/2298) eine mittlere Verkürzung der Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose von 100 Minuten beobachtet haben, halten wir dies für erreichbar.

Biomarker Da wir davon ausgehen, dass die Konzentrationen von Biomarkern eine verzerrte Verteilung aufweisen (21, 30), werden wir den Mann-Whitney-U-Test verwenden, wenn wir die Konzentrationen bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und ICH vergleichen. Die ROC-Kurvenanalyse wird verwendet, um die diagnostische Genauigkeit der Biomarker bei der Unterscheidung zwischen IS und ICH zu berechnen.

Die Berechnung der Stichprobengröße für die logistische Regression ist ein komplexes Problem, basiert jedoch auf der Arbeit von Peduzzi et al. (31) Die folgende Richtlinie für eine Mindestanzahl von Fällen, die in die Studie einbezogen werden sollen, kann vorgeschlagen werden. Sei p der kleinste der Anteile negativer oder positiver Fälle in der Grundgesamtheit und k die Anzahl der Kovariaten (die Anzahl der unabhängigen Variablen). Dann beträgt die Mindestanzahl der einzubeziehenden Fälle: N = 10 k/p. Zur korrekten Datenanalyse wird ein Statistiker (Jo Røislien, siehe Arbeitsgruppe unten) hinzugezogen.

Datenspeicherung Klinische Daten werden im Ostfold Hospital Kalnes registriert und gespeichert. Die Studiendaten werden nicht identifiziert und über den sicheren Server von Teknograd https://www.teknograd.no registriert