Diagnóstico Pré-Hospitalar Avançado e Tratamento de AVC Agudo (Treat-NASPP)

Tratar-NASPP é um estudo prospectivo de intervenção controlada. O principal objetivo deste estudo é comparar prospectivamente pacientes com AVC isquêmico (AVC) diagnosticados e tratados pré-hospitalarmente na MSU (intervenção) com aqueles que recebem diagnóstico e tratamento pré-hospitalar e tratamento convencionais (controle). Ao mesmo tempo, faremos um estudo exploratório com o objetivo de melhorar ainda mais o diagnóstico (o estudo do biomarcador) e as medidas de resultado (o estudo do biomarcador e o estudo do volume do infarto por ressonância magnética). A MSU contará com um anestesista, uma enfermeira paramédica e um paramédico durante o plantão. Nas semanas em que a UCM não estiver funcionando, a coleta de dados será realizada na ambulância convencional, nos dias úteis, das 8h às 20h. Apenas as ambulâncias compostas pelo paramédico-enfermeiro e paramédico que trabalham como funcionários da MSU participarão do estudo. Todas as chamadas de emergência para o centro de despacho central do EMS (AMK 113) da região de captação do condado de Ostfold serão rastreadas quanto a sintomas de AVC pelo despachante do EMS de acordo com os procedimentos normais: eles usarão a escala FAST (um ou mais dos seguintes déficits neurológicos : paralisia de braço ou perna, paralisia facial, afasia ou disartria) e em relação aos critérios de inclusão (listados abaixo) o MSU será despachado quando os critérios de inclusão forem cumpridos nas semanas em que o MSU estiver de plantão. Os mesmos critérios de inclusão se aplicam à ambulância comum nas semanas em que a MSU não está de plantão. A intervenção (TC pré-hospitalar e tratamento trombolítico) só pode ser administrada na UCM. O controle (TC intra-hospitalar e tratamento trombolítico) só pode ser administrado no hospital.

Procedimento MSU No local, o anestesiologista fará o histórico médico real e fará uma triagem rápida usando o ABCDE do atendimento ao trauma. Se o paciente estiver estável e outras investigações podem prosseguir, incluindo pontuação NIHSS. O paciente receberá duas linhas venosas e amostras de sangue serão coletadas. Amostras de sangue para biomarcadores (ver detalhes abaixo) serão armazenadas e entregues ao laboratório do hospital para análises posteriores e armazenamento em biobanco (relacionado ao REK 2014/1161). O paciente será levado para a ambulância de AVC, onde a tomografia computadorizada é realizada e os exames de sangue são executados no laboratório de ponto de atendimento (POC). Depois de concluir o exame de tomografia computadorizada, o anestesiologista entrará imediatamente em contato com o neurologista de plantão (equipe de AVC) do Ostfold Hospital. O anestesiologista fornecerá à equipe de AVC o histórico clínico, exames de sangue POC, pontuação NIHSS, tempo de início dos sintomas e qualquer contraindicação clínica conhecida de trombólise. A equipe de AVC e o radiologista de plantão interpretarão a tomografia computadorizada por telerradiologia e uma decisão de tratamento será eventualmente tomada. Se houver indicação de tratamento trombolítico, a enfermeira da ambulância de AVC preparará e iniciará iv. rtPa (Actilyse) de acordo com o protocolo (apêndice). Os dados do estudo pré-hospitalar serão preenchidos em um formulário de estudo eletrônico pelo anestesiologista.

Gerenciamento de ambulância convencional A coleta de dados de ambulância convencional ocorrerá apenas quando o MSU não estiver de plantão. A ambulância convencional conta então com o mesmo pessoal (exceto os anestesiologistas) da MSU. Depois que o paramédico ou enfermeiro-paramédico tiver obtido o histórico médico real do paciente, realizado um exame físico incluindo NIHSS, estabelecido uma linha venosa e, eventualmente, dado o tratamento de emergência necessário, o paciente será transportado para o hospital Østfold. O paramédico entrará em contato com o despachante do EMS para informar a inclusão do paciente no estudo e o despachante do EMS entrará em contato com a equipe de AVC do hospital. O paramédico coletará uma amostra de sangue para o estudo do biomarcador e uma amostra de sangue adicional será coletada no hospital para análise padrão.

Decisão terapêutica Tanto na via convencional quanto na MSU, uma tomografia computadorizada cerebral será realizada o mais rápido possível após o início dos sintomas. As imagens em ambas as vias serão registradas no sistema PACS do hospital e interpretadas pela equipe de AVC de plantão (neurologista e radiologista). Na via MSU, o anestesiologista decidirá quais pacientes são elegíveis para tomografia computadorizada, mas na via convencional, o neurologista de plantão no departamento de emergência tomará essa decisão. A avaliação clínica pré-hospitalar incluirá o histórico médico real, uma pontuação na escala de AVC e a avaliação ABCDE. As informações e pontuações clínicas serão preenchidas em formulários de estudo designados e no sistema de registro de paciente pré-hospitalar especializado AMIS. Tanto o paramédico/enfermeiro na via convencional quanto o anestesiologista na MSU farão uma pontuação na escala de AVC e as pontuações serão analisadas para fins de pesquisa.

Se um paciente tratado com trombolítico apresentar sinais de deterioração clínica, expressos como um aumento de 4 ou mais pontos na escala NIHSS, deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana e a infusão do trombolítico deve ser interrompida imediatamente. Se estiver na MSU, uma nova TC cerebral deve ser realizada se a distância de carro até o hospital exceder 20 minutos, e os achados da TC devem ser imediatamente transferidos e relatados ao hospital. Após a identificação da localização e distribuição dos danos com base na imagem da TC, o tratamento será iniciado no local de acordo com os procedimentos hospitalares ou o paciente será transportado diretamente para o local para neurocirurgia (consulte o anexo 3).

Uso pré-hospitalar de escalas de AVC: As escalas de AVC serão realizadas na MSU e na ambulância regular. Todos os participantes (anestesiologistas, paramédicos e enfermeiros) participarão de um curso de dois dias em clínicas de AVC, tratamento de AVC e uso de escalas de AVC. Uma certificação online no NIHSS será obrigatória para a participação.

RM volumétrica: a RM será concluída no dia 1 em todos os pacientes incluídos tratados com trombólise, pré-hospitalar ou no hospital. O volume final do infarto será estimado usando séries de imagens de acordo com o protocolo padrão de ressonância magnética no hospital Ostfold.

Biomarcador Todas as amostras de soro e plasma serão armazenadas no biobanco relacionado ao REK 2014/2261. O sangue venoso para medições de biomarcadores será coletado em pontos de tempo muito precoces após o início dos sintomas (ou seja, após a chegada dos paramédicos/anestesiologistas ao local) e em diferentes pontos de tempo até semanas após a chegada ao hospital de todos os pacientes inscritos. O volume total de sangue coletado não excederá 100 ml em nenhum dia. Todas as amostras serão coletadas por pessoal certificado pelo hospital Østfold. Um tubo de soro padrão, um tubo de plasma EDTA e um tubo de soro citrato serão usados ​​para coleta de sangue. As amostras de sangue serão centrifugadas dentro de 2 horas após a coleta de sangue usando uma centrífuga padrão (10 min a 1500-2000g). O soro/plasma será imediatamente transferido em alíquotas para tubos Eppendorf (cada um contendo 0,5 ml) e armazenados a 80 graus Celsius negativos. Os tubos Eppendorf devem ser rotulados adequadamente, indicando o número do paciente e os tubos coletados por paciente. Os biomarcadores serão analisados ​​no laboratório do Professor Sandip Kanses, UiO, ou enviados em gelo seco para o Professor Christian Forch, Departamento de Neurologia, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Alemanha. Vamos comparar os níveis de biomarcadores (teste de índice) com os achados da TC (padrão de referência) e otimizar os pontos de corte usando a análise ROC (Receiver Operating Characteristics). A sensibilidade e a especificidade serão calculadas com base em tabulações cruzadas. A ampla gama de pontos de tempo será necessária para monitorar o aumento e a queda das concentrações de biomarcadores, resposta inflamatória e janelas de diagnóstico e prognóstico após o AVC.

Monitoramento de dados, danos e auditoria Um comitê de segurança independente composto por dois neurologistas experientes em AVC revisará todos os dados de segurança após 10, 20, 50, 100, 150 e 200 pacientes tratados com trombólise. O comitê interromperá o estudo se encontrar evidências de um aumento inaceitável de sangramentos cerebrais sintomáticos (mais de 4%) ou mortes. A hemorragia cerebral sintomática é avaliada como hemorragia parenquimatosa local ou remota combinada com uma deterioração neurológica de quatro pontos ou mais no NIHSS desde o valor basal ou do valor NIHSS mais baixo entre o início e 24 horas, ou uma piora clínica significativa ligada ao sangramento, ou um sangramento levando à morte.

A taxa geral de complicações hemorrágicas cerebrais e a taxa de mortalidade em sete dias serão comparadas com os dados do registro norueguês de AVC.

As principais questões de segurança na fase aguda do AVC estão ligadas à insuficiência respiratória, arritmias cardíacas e hemorragias cerebrais secundárias ao tratamento trombolítico.

Os anestesiologistas que trabalham na MSU são altamente qualificados para cuidar da insuficiência respiratória e cardíaca aguda. O MSU está tecnicamente equipado como um helicóptero de ambulância aérea.

O principal objetivo do nosso estudo é fornecer tratamento trombolítico precoce para pacientes com infarto cerebral. A complicação mais grave do tratamento trombolítico é o sangramento cerebral, que pode ser fatal. Até 10% de todos os pacientes tratados com trombólise terão um sangramento cerebral confirmado por TC, enquanto apenas 2-4% de todos os pacientes morrerão ou terão um resultado pior devido ao sangramento (chamado sangramento sintomático). Os sangramentos cerebrais após a terapia trombolítica aparecerão durante os primeiros dias, às vezes até na fase muito aguda. Estudos com terapia trombolítica em modelos de MSU, no entanto, não mostraram um risco aumentado de hemorragias cerebrais.

Hemorragias cerebrais intra-hospitalares serão diagnosticadas e tratadas de acordo com as rotinas padrão. Os pacientes são monitorados tanto na MSU quanto na unidade de AVC com pontuação NIHSS em intervalos próximos por 24-36 horas. No hospital, uma ressonância magnética cerebral será realizada como rotina em aproximadamente 24 horas após o início dos sintomas.

Análise estatística O Treat-NASPP foi desenvolvido de acordo com as diretrizes da iniciativa Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy. Para o estudo prospectivo de intervenção controlada, nosso desfecho primário será i) tempo OTT e ii) número de pacientes tratados em 4,5 horas. Nosso resultado secundário será mRS e Barthel no dia 90 ajustado para o tempo OTT.

Para os desfechos primários, usaremos o teste U de Mann-Whitney. Para cálculo de potência, queremos comparar duas variáveis ​​contínuas em dois grupos ou comparar duas médias. Igualdade de 2 amostras e 2 lados. Se estimarmos o tempo economizado pelo tratamento MSU (intervenção) em comparação com a via convencional (controle), encontramos Grupo médio 1: 210 minutos (29) Grupo médio 2: 180 minutos (estimamos 30 minutos economizados no MSU) SD: 70 minutos Taxa de amostragem: 1 Isso nos dá um número n=86 pacientes com tratamento trombolítico em cada grupo. Como observamos uma redução média do tempo desde o início dos sintomas até o diagnóstico no referido estudo NASPP (dados não publicados, REK 2013/2298) de 100 minutos, consideramos alcançável.

Biomarcadores Como esperamos que as concentrações de biomarcadores tenham uma distribuição assimétrica (21, 30), usaremos o teste U de Mann-Whitney ao comparar as concentrações em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico e ICH. A análise da curva ROC será usada para calcular a precisão diagnóstica dos biomarcadores na distinção entre IS e ICH.

O cálculo do tamanho da amostra para regressão logística é um problema complexo, mas com base no trabalho de Peduzzi et al. (31) pode-se sugerir a seguinte diretriz para um número mínimo de casos a serem incluídos no estudo. Seja p a menor das proporções de casos negativos ou positivos na população e k o número de covariáveis ​​(o número de variáveis ​​independentes), então o número mínimo de casos a incluir é: N = 10 k / p. Um estatístico (Jo Røislien, veja o grupo de trabalho abaixo) será consultado para a correta análise dos dados.

Armazenamento de dados Os dados clínicos serão registrados e armazenados no Ostfold Hospital Kalnes. Os dados do estudo não serão identificados e registrados usando o servidor seguro fornecido pela Teknograd https://www.teknograd.no