Trasplante de células madre de donante sin quimioterapia o de baja intensidad usando sirolimus y células inmunitarias tratadas para tratar los cánceres de sangre y linfáticos

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN: PACIENTE RECEPTOR

  1. Pacientes con neoplasias malignas hematológicas, mielodisplasia o trastornos mieloproliferativos, como se resume en la siguiente tabla. El diagnóstico debe ser confirmado histológicamente por el Laboratorio de Patología del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) o Hackensack (No habrá una revisión patológica central).

  2. Leucemia linfocítica crónica - Estado de la enfermedad: a) Recaída después de la fludarabina, b) Respuesta no completa (RC) después del régimen de rescate.

     Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin (todos los tipos, incluido el linfoma de células del manto) - Estado de la enfermedad: a) fracaso del tratamiento primario, b) recaída después del trasplante autólogo de células madre (SCT), c) no RC después del régimen de rescate

     Casos especiales de linfoma de alto riesgo, incluidos, entre otros: (1) tipo de células dendríticas plasmáticas, 2) tipo de células T hepatoesplénicas, 3) tipo de células T gamma delta piniculíticas, 4) asesino natural mucocutáneo (NK) y 5) tipo de células NK nasales en estadio III-IV. Estado de la enfermedad: a) Fracaso del tratamiento primario, b) Recaída después del tratamiento autólogo, c) Sin RC después del régimen de rescate, d) En la primera RC o en cualquier RC posterior

     Enfermedad linfoproliferativa crónica asociada al virus de Epstein Barr (EBV) a) En cualquier momento después del diagnóstico, incluida la terapia inicial

     Mieloma múltiple - Estado de la enfermedad: a) Fracaso del tratamiento primario, b) Recaída después del trasplante autólogo de células madre (SCT), c) Sin RC después del régimen de rescate.

     Leucemia mielógena aguda - Estado de la enfermedad: a) CR número 1 y alto riesgo [excluye t(8;21), t(15;17) o inv(16)], b) CR número 2 o mayor).

     Leucemia linfocítica aguda - Estado de la enfermedad: a) RC número 1 más alto riesgo [t(9;22) o bcr-abl(+); t(4;11), 1(1;19), t(8;14)], b) En CR número 2 o mayor.

     Síndrome mielodisplásico - Estado de la enfermedad: a) Anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB), b) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (RAEB-T) (requiere menos del 10 % de blastos en la médula ósea y en la sangre después de la quimioterapia de inducción).

     Trastornos mieloproliferativos - Estado de la enfermedad: a) mielofibrosis idiopática, b) policitemia vera, c) trombocitosis esencial, d) leucemia mielomonocítica crónica.

     Leucemia mielógena crónica (LMC) - Estado de la enfermedad: a) LMC en fase crónica, resistente al tratamiento con imatinib b) LMC en fase acelerada. b) LMC en fase acelerada

     Los pacientes con trastornos mieloproliferativos deben estar en etapa terminal, que se define principalmente como la gravedad de la enfermedad refractaria a la esplenectomía.

  3. Edad del paciente de 16 a 75 años.
  4. Familiar de primer grado que da su consentimiento compatible en 6/6 antígenos HLA (A, B y DR).
  5. El paciente o tutor legal debe poder dar su consentimiento informado.
  6. Toda la terapia intravenosa anterior administrada fuera del Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) debe completarse al menos 2 semanas antes del ingreso al estudio, con una recuperación menor o igual a la toxicidad no hematológica de grado 2 de la terapia anterior.
  7. Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) igual a 0 o 1.
  8. Esperanza de vida de al menos 3 meses.
  9. Los pacientes con leucemia aguda deben tener una enfermedad sensible a la quimioterapia, definida por al menos una reducción del 50 % en el recuento absoluto de blastos circulantes debido al régimen más proximal.
  10. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual al 45%, preferiblemente por eco de 2 dimensiones (2-D) o por exploración de adquisición multi-gated (MUGA). Sin embargo, los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de entre el 35 % y el 44 % también pueden ser elegibles siempre que dichos pacientes sean autorizados por una Consulta de Cardiología que debe incluir una prueba de esfuerzo cardíaco.
  11. Capacidad de difusión corregida o transferencia del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) superior al 50% del valor esperado.
  12. Creatinina menor o igual a 1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina mayor o igual a 50 ml/min.
  13. Bilirrubina sérica total inferior a 2,5 mg/dl; la alanina aminotransferasa sérica (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) equivalen a 2,5 veces el límite superior normal. Se pueden aceptar valores por encima de estos niveles, a discreción del investigador principal (PI) o del presidente del estudio, si se cree que dichas elevaciones se deben a la afectación hepática por malignidad o enfermedad de injerto contra huésped (GVHD).
  14. Potencial adecuado de acceso venoso central.
  15. Los pacientes potenciales referidos para el estudio pueden no ser elegibles para la terapia del protocolo experimental debido a razones como la incertidumbre sobre la tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA) del donante o la necesidad de controlar una enfermedad maligna, una infección o una anomalía metabólica como la hipercalcemia de manera emergente. En caso de que un paciente remitido se presente ante nosotros en tal escenario, el paciente será remitido nuevamente a su hematólogo-oncólogo principal para recibir tratamiento. Sin embargo, si la remisión al médico remitente no es lo mejor para el paciente de acuerdo con el juicio clínico del investigador principal (PI), entonces el paciente puede recibir el tratamiento estándar para la enfermedad maligna o las condiciones que la complican (infección, problemas metabólicos bajo el estudio actual. En otros casos, un paciente puede tener un control razonable de la malignidad pero no cumple con el límite de células del grupo de diferenciación 4 (CD4) de 50 células por microlitro requeridas para la terapia de la cohorte 3; en tales casos, los regímenes de quimioterapia de atención estándar pueden administrarse con el objetivo específico de reducir el recuento de CD4 (es decir, regímenes de depleción inmunitaria como la combinación de pentostatina más ciclofosfamida, administrados de manera similar a la que hemos desarrollado en el protocolo 08-C- 0088). Si resulta evidente que el paciente no podrá continuar con la terapia experimental, entonces debe abandonar el estudio. Receptor: Sujetos que reciben una terapia estándar y disponibilidad de recibir el mismo tratamiento en otro lugar, fuera de un protocolo de investigación. Debido a que dicha terapia de atención estándar no es experimental, no es necesario completar los criterios de elegibilidad antes de recibir dicha atención estándar; sin embargo, antes del inicio de la terapia experimental, el paciente debe cumplir con cada uno de los criterios de elegibilidad detallados anteriormente. Se intentará estandarizar dicha quimioterapia previa al trasplante (mediante la administración de quimioterapia con etopósido, prednisolona, ​​oncovina, ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, fludarabina, rituximab (EPOCH-FR), que se detalla más adelante en este protocolo); sin embargo, se permitirán otros regímenes que utilicen agentes aprobados si se cree que dichos regímenes son lo mejor para el paciente.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: DONANTE

1. Familiar de primer grado con identidad genotípica en 6/6 loci HLA (HLA-A, B y DR).
2. De 11 a 90 años de edad y capaz de dar su consentimiento o asentimiento. Para donantes < 18 años, el tutor legal debe poder dar su consentimiento informado.
3. Acceso venoso adecuado para aféresis periférica, o consentimiento para usar un catéter venoso central temporal para aféresis.
4. Los donantes deben ser negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
5. Los donantes con antecedentes de infección por hepatitis B o hepatitis C pueden ser elegibles. Sin embargo, la determinación de elegibilidad de dichos pacientes requerirá una consulta de hepatología. El riesgo/beneficio del trasplante y la posibilidad de transmitir la hepatitis se discutirán con el paciente y luego el investigador principal y el investigador asociado principal (LAI) determinarán la elegibilidad.
6. Las donantes lactantes deben sustituir la alimentación con fórmula para su bebé durante el período de administración de filgrastim (para evitar cualquier efecto de filgrastim en el bebé).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: PACIENTE

1. Infección activa que no responde a la terapia antimicrobiana.
2. Compromiso activo del sistema nervioso central (SNC) por malignidad.
3. Infección por VIH (el tratamiento puede resultar en la progresión del VIH y otras infecciones virales).
4. Hepatitis B activa crónica. El paciente puede tener anticuerpos contra el núcleo de la hepatitis B positivos. Para pacientes con antígeno de superficie de hepatitis B positivo concomitante, el paciente requerirá una consulta de hepatología. El perfil de riesgo/beneficio del trasplante y la hepatitis B se analizará con el paciente y el investigador principal y el investigador principal asociado determinarán la elegibilidad.
5. Infección por hepatitis C. El paciente puede tener una infección por hepatitis C. Sin embargo, cada paciente requerirá una consulta de hepatología. El perfil de riesgo/beneficio del trasplante y la hepatitis C se analizará con el paciente y el investigador principal y el investigador principal asociado determinarán la elegibilidad.
6. Embarazada o lactando. Los pacientes en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz. Es muy probable que los efectos de la quimioterapia, el trasplante posterior y los medicamentos utilizados después del trasplante sean perjudiciales para el feto. Los efectos sobre la leche materna también se desconocen y pueden ser perjudiciales para el lactante.
7. Historial de trastorno psiquiátrico que pueda comprometer el cumplimiento del protocolo de trasplante, o que no permita el debido consentimiento informado.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: DONANTE

1. Historial de trastorno psiquiátrico que pueda comprometer el cumplimiento del protocolo de trasplante, o que no permita el debido consentimiento informado.
2. Antecedentes de hipertensión que no se controla con medicamentos, accidente cerebrovascular, enfermedad autoinmune o enfermedad cardíaca grave (se excluirán los donantes con angina sintomática). Los donantes con antecedentes de injerto de derivación de la arteria coronaria o angioplastia que no presenten síntomas recibirán una evaluación cardiológica y serán considerados caso por caso.
3. Antecedentes de malignidad previa. Sin embargo, los sobrevivientes de cáncer que se han sometido a una terapia potencialmente curativa pueden ser considerados para la donación de células madre según cada caso. Además, los donantes con cáncer localizado, como el cáncer de próstata, que se encuentran en un tratamiento de observación y espera debido al bajo riesgo de progresión de la enfermedad, también pueden ser considerados para la donación de células madre según cada caso. Se discutirá con el paciente el riesgo/beneficio del trasplante y la posibilidad de transmitir células tumorales viables en el momento del trasplante.
4. Las donantes no deben estar embarazadas (efecto desconocido de filgrastim en el feto). Las donantes en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz.
5. Anemia (Hemoglobina (Hb) inferior a 11 gm/dl) o trombocitopenia (plaquetas inferiores a 100.000 por microlitro). Sin embargo, los posibles donantes con niveles de Hb inferiores a 11 g/dl debido a deficiencia de hierro serán elegibles siempre que el donante haya iniciado una terapia de reemplazo de hierro y el caso esté aprobado individualmente por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) o Hackensack Blood. Banco.