Transplante de células-tronco de doadores sem quimioterapia ou com quimioterapia de baixa intensidade usando sirolimus e células imunes tratadas para tratar cânceres de sangue e linfa

• CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: PACIENTE RECEPTOR

  1. Pacientes com malignidades hematológicas, mielodisplasia ou distúrbios mieloproliferativos, conforme resumido na tabela a seguir. O diagnóstico deve ser confirmado histologicamente pelo Laboratório de Patologia do National Cancer Institute (NCI) ou Hackensack (não haverá revisão patológica central).

  2. Leucemia Linfocítica Crônica - Estado da Doença: a) Recidiva pós-fludarabina, b) Resposta Não Completa (CR) após regime de resgate.

     Linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin (todos os tipos, incluindo linfoma de células do manto) - Estado da doença: a) Falha do tratamento primário, b) Recidiva após transplante autólogo de células-tronco (SCT), c) Não-RC após regime de resgate

     Casos especiais de linfoma de alto risco, incluindo, entre outros: (1) tipo de célula dendrítica plasmática, 2) tipo de célula T hepatoesplênica, 3) tipo de célula T pinniculítica gama delta, 4) assassino natural mucocutâneo (NK) tipo de célula e 5) tipo de célula NK nasal estágio III-IV - Estado da doença: a) Falha no tratamento primário, b) Recidiva após tratamento autólogo, c) Não CR após regime de resgate, d) Na primeira CR ou em qualquer CR posterior

     Doença linfoproliferativa crônica associada ao vírus Epstein Barr (EBV) a) Em qualquer momento após o diagnóstico, incluindo terapia inicial

     Mieloma Múltiplo - Estado da Doença: a) Falha no tratamento primário, b) Recaída após transplante autólogo de células-tronco (SCT), c) Não CR após regime de resgate.

     Leucemia Mielóide Aguda - Estado da Doença: a) CR número 1 e alto risco [exclui t(8;21), t(15;17) ou inv(16)], b) CR número 2 ou superior).

     Leucemia Linfocítica Aguda - Estado da Doença: a) CR número 1 mais alto risco [t(9;22) ou bcr-abl(+); t(4;11), 1(1;19), t(8;14)], b) Em CR número2 ou superior.

     Síndrome Mielodisplásica - Estado da Doença: a) Anemia Refratária com Excesso de Blasts (RAEB), b) Anemia Refratária com Excesso de Blasts em Transformação (RAEB-T) (requer medula e blastos sanguíneos menores que 10% após quimioterapia de indução).

     Distúrbios mieloproliferativos - Estado da doença: a) Mielofibrose idiopática, b) Policitemia vera, c) Trombocitose essencial, d) Leucemia mielomonocítica crônica.

     Leucemia Mielóide Crônica (LMC) - Estado da Doença: a) LMC em fase crônica, refratária ao tratamento com imatinibe b) LMC em fase acelerada. b) LMC em fase acelerada

     Pacientes com distúrbios mieloproliferativos devem estar em estágio final, que é definido principalmente como gravidade da doença refratária à esplenectomia.

  3. Idade do paciente de 16 a 75 anos.
  4. Parente de primeiro grau consentindo compatível com 6/6 antígenos HLA (A, B e DR).
  5. O paciente ou responsável legal deve ser capaz de dar consentimento informado.
  6. Todas as terapias intravenosas anteriores administradas fora do Centro Clínico do National Institutes of Health (NIH) devem ser concluídas pelo menos 2 semanas antes da entrada no estudo, com recuperação menor ou igual à toxicidade não hematológica de grau 2 da terapia anterior.
  7. Status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) igual a 0 ou 1.
  8. Expectativa de vida de pelo menos 3 meses.
  9. Os pacientes com leucemia aguda devem ter doença sensível à quimioterapia, definida por uma redução de pelo menos 50% na contagem absoluta de blastos circulantes devido ao regime mais proximal.
  10. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo maior ou igual a 45%, preferencialmente por eco bidimensional (2-D) ou por varredura de aquisição multi-gated (MUGA). No entanto, também podem ser elegíveis doentes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 35% e 44%, desde que aprovados por uma Consulta de Cardiologia que inclua uma prova de esforço cardíaco.
  11. Capacidade de difusão corrigida ou transferência do pulmão para monóxido de carbono (DLCO) superior a 50% do valor esperado.
  12. Creatinina menor ou igual a 1,5 mg/dl ou depuração de creatinina maior ou igual a 50 ml/min.
  13. bilirrubina total sérica inferior a 2,5 mg/dl; alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) séricas iguais a 2,5 vezes o limite superior do normal. Valores acima desses níveis podem ser aceitos, a critério do investigador principal (PI) ou presidente do estudo, se tais elevações forem consideradas devidas a envolvimento hepático por malignidade ou doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD).
  14. Potencial de acesso venoso central adequado.
  15. Os pacientes potenciais encaminhados para o estudo podem não ser elegíveis para a terapia do protocolo experimental devido a razões como incerteza sobre a tipagem do antígeno leucocitário humano (HLA) do doador ou necessidade de controlar doenças malignas, infecções ou anormalidades metabólicas, como hipercalcemia, em caráter emergencial. Se um paciente encaminhado se apresentar a nós em tal cenário, o paciente será encaminhado de volta ao seu hematologista-oncologista principal para tratamento. No entanto, se o encaminhamento de volta ao médico de referência não for do melhor interesse do paciente, de acordo com o julgamento clínico do investigador principal (PI), o paciente poderá receber tratamento padrão para a doença maligna ou condições complicadas (infecção, problemas metabólicos sob o estudo atual. Em outros casos, um paciente pode ter um controle razoável da malignidade, mas não atingir o limite de células do grupo de diferenciação 4 (CD4) de 50 células por microlitro necessário para a terapia de coorte 3; nesses casos, regimes de quimioterapia de cuidados padrão podem ser administrados com o objetivo específico de reduzir a contagem de CD4 (ou seja, regimes de depleção imunológica, como a combinação de pentostatina mais ciclofosfamida, administrada de maneira semelhante à que desenvolvemos no protocolo 08-C- 0088). Se ficar claro que o paciente não será capaz de prosseguir com a terapia experimental, ele deve interromper o estudo. Destinatários-sujeitos recebendo uma terapia padrão e disponibilidade de receber o mesmo tratamento em outro lugar, fora de um protocolo de pesquisa. Como essa terapia de tratamento padrão não é experimental, não é necessário preencher os critérios de elegibilidade antes de receber esse tratamento padrão; no entanto, antes do início da terapia experimental, o paciente deve atender a cada um dos critérios de elegibilidade detalhados acima. Serão feitas tentativas para padronizar essa quimioterapia pré-transplante (pela administração de etoposido, prednisolona, ​​oncovin, ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, fludarabina, rituximabe (EPOCH-FR) quimioterapia, detalhada posteriormente neste protocolo); no entanto, outros regimes que utilizam agentes aprovados serão permitidos se tais regimes forem considerados de melhor interesse para o paciente.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: DOADOR

1. Parente de primeiro grau com identidade genotípica em 6/6 loci HLA (HLA-A, B e DR).
2. Idade de 11 a 90 anos e capaz de dar consentimento ou assentimento. Para doadores com menos de 18 anos, o responsável legal deve ser capaz de fornecer consentimento informado.
3. Acesso venoso adequado para aférese periférica ou consentimento para usar um cateter venoso central temporário para aférese.
4. Os doadores devem ser negativos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
5. Doadores com histórico de infecção por hepatite B ou hepatite C podem ser elegíveis. No entanto, a determinação da elegibilidade de tais pacientes exigirá uma consulta de hepatologia. O risco/benefício do transplante e a possibilidade de transmissão de hepatite serão discutidos com o paciente e a elegibilidade será então determinada pelo investigador principal e investigador associado principal (LAI).
6. As doadoras lactantes devem substituir a alimentação com fórmula para seu bebê durante o período de administração do filgrastim (para evitar qualquer efeito do filgrastim no bebê).

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: PACIENTE

1. Infecção ativa que não responde à terapia antimicrobiana.
2. Envolvimento ativo do sistema nervoso central (SNC) por malignidade.
3. Infecção pelo HIV (o tratamento pode resultar na progressão do HIV e outras infecções virais).
4. Hepatite B crônica ativa. O paciente pode ser positivo para anticorpo core da hepatite B. Para pacientes com antígeno de superfície de hepatite B positivo concomitante, o paciente precisará de uma consulta de hepatologia. O perfil de risco/benefício do transplante e hepatite B será discutido com o paciente e a elegibilidade determinada pelo investigador principal e pelo investigador associado principal.
5. Infecção por hepatite C. O paciente pode ter infecção por hepatite C. No entanto, cada paciente necessitará de uma consulta de hepatologia. O perfil de risco/benefício do transplante e da hepatite C será discutido com o paciente e a elegibilidade determinada pelo investigador principal e pelo investigador associado principal.
6. Grávida ou lactante. Pacientes com potencial para engravidar devem usar um método contraceptivo eficaz. Os efeitos da quimioterapia, do transplante subseqüente e dos medicamentos usados ​​após o transplante são altamente prováveis ​​de serem prejudiciais ao feto. Os efeitos sobre o leite materno também são desconhecidos e podem ser prejudiciais ao bebê.
7. História de transtorno psiquiátrico que pode comprometer a adesão ao protocolo de transplante ou que não permite consentimento informado apropriado.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: DOADOR

1. História de transtorno psiquiátrico que pode comprometer a adesão ao protocolo de transplante ou que não permite consentimento informado apropriado.
2. História de hipertensão não controlada por medicamentos, acidente vascular cerebral, doença autoimune ou doença cardíaca grave (doadores com angina sintomática serão excluídos). Doadores com histórico de cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia sem sintomas receberão uma avaliação cardiológica e serão considerados caso a caso.
3. História de malignidade prévia. No entanto, os sobreviventes de câncer que foram submetidos a terapia potencialmente curativa podem ser considerados para doação de células-tronco caso a caso. Além disso, doadores com câncer localizado, como câncer de próstata, que estão sob vigilância devido ao baixo risco de progressão da doença, também podem ser considerados para doação de células-tronco caso a caso. O risco/benefício do transplante e a possibilidade de transmissão de células tumorais viáveis ​​no momento do transplante serão discutidos com o paciente.
4. As dadoras não podem estar grávidas (efeito desconhecido do filgrastim no feto). As doadoras com potencial para engravidar devem usar um método contraceptivo eficaz.
5. Anemia (hemoglobina (Hb) inferior a 11 gm/dl) ou trombocitopenia (plaquetas inferiores a 100.000 por microlitro). No entanto, doadores em potencial com níveis de Hb inferiores a 11 gm/dl devido à deficiência de ferro serão elegíveis, desde que o doador inicie a terapia de reposição de ferro e o caso seja aprovado individualmente pelo National Institutes of Health (NIH) ou Hackensack Blood Banco.