Flecainida-Estudio corto y largo (Flec-SL)

Los detalles del ensayo se describen en un artículo de diseño publicado en el American Heart Journal (1).

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común con aproximadamente un millón de pacientes afectados en Alemania. Las estimaciones actuales sugieren que el riesgo de FA a lo largo de la vida es del 30 % para los hombres y ligeramente menor para las mujeres a la edad de 40 años. Debido a los cambios demográficos en la población alemana, se espera que la incidencia y la prevalencia de la FA se dupliquen en los próximos 30 años. La FA casi duplica la mortalidad y provoca una importante morbilidad, principalmente por complicaciones tromboembólicas y accidentes cerebrovasculares. Además, la arritmia en sí misma reduce la adaptación cronotrópica del corazón al aumento de la carga de trabajo y reduce el gasto cardíaco, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca u otra enfermedad cardíaca. La restauración del ritmo sinusal reduciría esta carga de enfermedad.

La terminación aguda de la FA casi siempre tiene éxito mediante la cardioversión eléctrica externa, especialmente utilizando técnicas recientemente optimizadas [formas de onda de choque bifásicas, posición de electrodos anteroposterior, palas de electrodos de acero sinterizado. Sin embargo, mantener el ritmo sinusal es una tarea más difícil. Los fármacos bloqueadores de los canales iónicos antiarrítmicos son eficaces para prevenir una parte de los episodios recurrentes de FA. Sin embargo, su uso a largo plazo está limitado por los efectos secundarios proarrítmicos que son especialmente evidentes durante la terapia a largo plazo. La FA inicia cambios importantes en la electrofisiología auricular per se, que se han resumido como "remodelación eléctrica". La principal consecuencia de estos cambios es un acortamiento del período refractario auricular y de la duración del potencial de acción. La remodelación eléctrica mantiene la FA y está relacionada con la recurrencia de la FA después de una cardioversión exitosa. La remodelación eléctrica se revierte cuando se mantiene el ritmo sinusal durante aproximadamente 4 semanas después de una cardioversión exitosa. Curiosamente, la gran mayoría de las recurrencias de FA ocurren durante estas primeras semanas después de la cardioversión.

Conceptualmente, la fase inicial de "reversión" de la remodelación eléctrica puede separarse del tratamiento a largo plazo destinado a modificar el sustrato subyacente de la FA. Los fármacos antiarrítmicos bloqueadores de los canales de sodio o potasio clásicos prolongan el potencial de acción auricular incluso en la aurícula en fibrilación y, por lo tanto, pueden apoyar o incluso anticipar la reversión de la remodelación eléctrica. Tal reversión farmacológica de la remodelación eléctrica puede ser necesaria solo de manera transitoria, es decir, hasta que la remodelación eléctrica sea en sí misma revertida por la restauración natural de la electrofisiología auricular normal. La prolongación del potencial de acción auricular más allá de los valores normales puede incluso ser proarrítmica. Por lo tanto, es tentador tratar el principal punto final electrofisiológico de la remodelación eléctrica, el acortamiento de la duración del potencial de acción auricular, mediante un uso limitado a corto plazo de fármacos antiarrítmicos que prolongan el potencial de acción.

Hipótesis: La "reversión farmacológica" dirigida de la remodelación auricular mediante la administración a corto plazo de fármacos antiarrítmicos que prolongan el potencial de acción (4 semanas de duración del tratamiento) es igualmente eficaz y potencialmente más segura para prevenir la FA recurrente después de la cardioversión en comparación con el tratamiento actual con fármacos antiarrítmicos a largo plazo.

Diseño del ensayo: Este es un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, abierto, de grupos paralelos, multicéntrico, iniciado por un investigador. El medicamento del estudio se prescribe de forma abierta. Elegimos un diseño abierto para aumentar la validez externa ("relevancia para la práctica clínica") de los resultados.

Después de una cardioversión exitosa, los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de tres grupos de tratamiento:

Grupo A: Sin tratamiento antiarrítmico

Grupo B: 4 semanas de tratamiento antiarrítmico con flecainida

Grupo C: tratamiento antiarrítmico estándar a largo plazo (6 meses) con flecainida

Los tamaños de los grupos se calcularon para permitir la demostración de la no inferioridad de los dos brazos de tratamiento activo con un límite del 10 %.

La flecainida se eligió para el tratamiento antiarrítmico en el ensayo Flec-SL porque es eficaz en la prevención de la FA recurrente después de la cardioversión en ausencia de cardiopatía estructural importante, ha sido segura como tratamiento ambulatorio para la FA recurrente y prolonga el potencial de acción auricular. en pacientes con FA. Además de su efecto de prolongación del potencial de acción, la flecainida induce refractariedad posterior a la repolarización en las aurículas, un efecto electrofisiológico que puede ayudar a prevenir la FA recurrente.

Este es un ensayo iniciado por un investigador. El patrocinador es AFNET (www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de).

El criterio principal de valoración es el tiempo transcurrido hasta la FA persistente según lo evaluado mediante registros de ECG telemétricos diarios y confirmado mediante registros de ECG Holter convencionales. Los puntos finales secundarios incluyen la carga de FA, el tiempo hasta el primer episodio sintomático de FA, la carga de FA (número y duración de los episodios de FA), el número de hospitalizaciones debido a FA, el tiempo hasta la finalización de la medicación del ensayo, el número de eventos adversos graves, incluidos los proarrítmicos. eventos y calidad de vida. Los detalles de los criterios de valoración secundarios se indican en el protocolo del ensayo aprobado.

Todos los pacientes son seguidos sistemáticamente durante 6 meses mediante registros de ECG telemétricos diarios. Todos los registros se obtienen utilizando registradores de ECG miniaturizados que permiten el registro de un ECG de 60 segundos y la transmisión transtelefónica de ECG del ECG a través de un número de teléfono gratuito. Todos los ECG se reciben en la unidad central de análisis ubicada en el Instituto de Investigación Cardiovascular Clínica (IKKF) en Munich. Cada ECG telemétrico se analiza dentro de las 24 horas posteriores a la recepción en la unidad de análisis. Se informa al médico del estudio en caso de cualquier resultado anormal dentro de estas 24 horas. Ante la sospecha de fibrilación auricular persistente en el Tele-ECG, se solicita visita local para registro de Holte ECG. Los ECG Holter se analizan centralmente (análisis de punto final ciego). La monitorización ECG telemétrica sistemática permite la detección de todos los episodios de FA persistente recurrente.