Étude courte et longue sur la flécaïnide (Flec-SL)

Les détails de l'essai sont décrits dans un document de conception publié dans l'American Heart Journal (1).

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque soutenue la plus courante avec environ un million de patients touchés en Allemagne. Les estimations actuelles suggèrent que le risque de FA au cours de la vie est de 30 % pour les hommes et légèrement inférieur pour les femmes à l'âge de 40 ans. En raison des changements démographiques dans la population allemande, l'incidence et la prévalence de la FA devraient doubler au cours des 30 prochaines années. La FA double presque la mortalité et entraîne une morbidité importante, principalement due aux complications thrombo-emboliques et aux accidents vasculaires cérébraux. De plus, l'arythmie en elle-même réduit l'adaptation chronotrope du cœur à une charge de travail accrue et réduit le débit cardiaque, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou d'une autre maladie cardiaque. La restauration du rythme sinusal réduirait ce fardeau de la maladie.

L'arrêt aigu de la FA est presque toujours réussi par cardioversion électrique externe, en particulier en utilisant des techniques récemment optimisées [formes d'ondes de choc biphasiques, position antéro-postérieure des électrodes, palettes d'électrodes en acier fritté. Cependant, le maintien du rythme sinusal est une tâche plus difficile. Les médicaments antiarythmiques bloquant les canaux ioniques sont efficaces pour prévenir une partie des épisodes récurrents de FA. Cependant, leur utilisation à long terme est limitée par des effets secondaires pro-arythmiques qui sont particulièrement apparents lors d'un traitement à long terme. La FA initie des changements majeurs dans l'électrophysiologie auriculaire en soi qui ont été résumés comme "remodelage électrique". La principale conséquence de ces changements est un raccourcissement de la période réfractaire auriculaire et de la durée du potentiel d'action. Le remodelage électrique maintient la FA et est lié à la récidive de la FA après une cardioversion réussie. Le remodelage électrique est inversé lorsque le rythme sinusal est maintenu pendant environ 4 semaines après une cardioversion réussie. Fait intéressant, la grande majorité des récidives de FA surviennent au cours de ces premières semaines après la cardioversion.

Conceptuellement, la phase initiale de "renversement" du remodelage électrique peut être séparée du traitement à long terme visant à modifier le substrat sous-jacent de la FA. Les médicaments anti-arythmiques classiques bloquant les canaux sodium ou potassium prolongent le potentiel d'action auriculaire même dans l'oreillette fibrillante et peuvent donc favoriser ou même anticiper l'inversion du remodelage électrique. Une telle inversion pharmacologique du remodelage électrique peut n'être requise que de manière transitoire, c'est-à-dire jusqu'à ce que le remodelage électrique soit lui-même inversé par la restauration naturelle de l'électrophysiologie auriculaire normale. L'allongement du potentiel d'action auriculaire au-delà des valeurs normales peut même être pro-arythmique. Par conséquent, il est tentant de traiter le critère électrophysiologique principal du remodelage électrique, le raccourcissement de la durée du potentiel d'action auriculaire, par une utilisation limitée à court terme de médicaments antiarythmiques prolongeant le potentiel d'action.

Hypothèse : « L'inversion pharmacologique » ciblée du remodelage auriculaire par l'administration à court terme de médicaments antiarythmiques prolongeant le potentiel d'action (durée de traitement de 4 semaines) est tout aussi efficace et potentiellement plus sûre pour prévenir la FA récurrente après une cardioversion par rapport au traitement médicamenteux antiarythmique à long terme actuel.

Conception de l'essai : Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, contrôlé, ouvert, multicentrique en groupes parallèles initié par l'investigateur. Le médicament à l'étude est prescrit de manière ouverte. Nous avons choisi un design ouvert afin d'augmenter la validité externe ("pertinence pour la pratique clinique") des résultats.

Après une cardioversion réussie, les patients seront randomisés dans l'un des trois groupes de traitement :

Groupe A : Pas de traitement anti-arythmique

Groupe B : 4 semaines de traitement antiarythmique par flécaïnide

Groupe C : Traitement antiarythmique standard à long terme (6 mois) avec flécaïnide

La taille des groupes a été calculée pour permettre la démonstration de la non-infériorité des deux bras de traitement actifs avec une limite de 10 %.

Le flécaïnide a été choisi comme traitement antiarythmique dans l'essai Flec-SL parce qu'il est efficace dans la prévention de la FA récurrente après cardioversion en l'absence de cardiopathie structurelle majeure, qu'il est sûr en tant que traitement ambulatoire de la FA récurrente et qu'il prolonge le potentiel d'action auriculaire chez les patients atteints de FA. En plus de son effet prolongeant le potentiel d'action, le flécaïnide induit une réfractaire post-repolarisation dans les oreillettes, un effet électrophysiologique qui peut aider à prévenir la FA récurrente.

Il s'agit d'un essai initié par l'investigateur. Le sponsor est l'AFNET (www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de).

Le critère d'évaluation principal est le temps jusqu'à la FA persistante tel qu'évalué par les enregistrements ECG télémétriques quotidiens et confirmé par les enregistrements Holter ECG conventionnels. Les critères d'évaluation secondaires comprennent le fardeau de la FA, le délai jusqu'au premier épisode symptomatique de FA, le fardeau de la FA (nombre et durée des épisodes de FA), le nombre d'hospitalisations dues à la FA, le délai jusqu'à l'arrêt du traitement à l'essai, le nombre d'événements indésirables graves, y compris pro-arythmiques événements et qualité de vie. Les détails des critères d'évaluation secondaires sont indiqués dans le protocole d'essai approuvé.

Tous les patients sont suivis systématiquement pendant 6 mois par des enregistrements ECG télémétriques quotidiens. Tous les enregistrements sont obtenus à l'aide d'enregistreurs ECG miniaturisés qui permettent l'enregistrement d'un ECG de 60 secondes et la transmission ECG transtéléphonique de l'ECG via un numéro vert. Tous les ECG sont reçus à l'unité centrale d'analyse située à l'Institut de recherche clinique cardiovasculaire (IKKF) à Munich. Chaque ECG télémétrique est analysé dans les 24 heures suivant sa réception à l'unité d'analyse. Le médecin de l'étude est informé en cas de résultats anormaux dans ces 24 heures. La suspicion de fibrillation auriculaire persistante dans le télé-ECG incite à une visite locale pour enregistrer un Holte ECG. Les ECG Holter sont analysés de manière centralisée (analyse en aveugle du point final). La surveillance télémétrique systématique de l'ECG permet la détection de tous les épisodes de FA persistante récurrente.