Un estudio piloto de acetónido de triamcinolona peribulbar para el edema macular diabético (Peribulbar)
El estudio involucra la inscripción de pacientes mayores de 18 años con edema macular diabético que involucra el centro de la mácula que aún no han recibido tratamiento láser máximo.
Los pacientes con un ojo del estudio serán asignados aleatoriamente (estratificados por láser anterior) con igual probabilidad a uno de los cinco grupos de tratamiento:
- Fotocoagulación láser focal (técnica ETDRS modificada)
- Inyección peribulbar posterior de 40 mg de triamcinolona (Kenalog)
- Inyección peribulbar anterior de 20 mg de triamcinolona
- Inyección peribulbar posterior de 40 mg de triamcinolona seguida al mes de láser
- Inyección peribulbar anterior de 20 mg de triamcinolona seguida al mes de láser
Para los pacientes con dos ojos de estudio (ambos ojos elegibles en el momento de la aleatorización), el ojo derecho (estratificado por láser anterior) se asignará al azar con las mismas probabilidades a uno de los cinco grupos de tratamiento enumerados anteriormente. Si el ojo derecho se asignó solo al láser, el ojo izquierdo se asignará a uno de los cuatro grupos de triamcinolona anteriores con la misma probabilidad (estratificados por láser anterior). Si el ojo derecho fue asignado para recibir triamcinolona, entonces el ojo izquierdo solo recibirá láser.
El acetónido de triamcinolona será el corticosteroide utilizado en este estudio. La preparación de acetónido de triamcinolona a utilizar es Kenalog. Kenalog es fabricado por Bristol Myers Squibb y está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para uso intramuscular para una variedad de indicaciones. Las inyecciones peribulbares de Kenalog se han utilizado para una amplia variedad de afecciones oculares, particularmente la uveítis y el edema macular cistoide posterior a la extracción de cataratas, durante muchos años.
En el estudio se evaluarán dos regímenes diferentes de triamcinolona: 40 mg inyectados posteriormente y 20 mg inyectados anteriormente. No hay indicios de qué régimen de tratamiento será mejor. Aunque la inyección detrás del ojo es más común que la inyección cerca del frente del ojo, la inyección cerca del frente del ojo tiene menos riesgo de lesionar el ojo. Sin embargo, es posible que la inyección cerca de la parte frontal del ojo aumente la presión ocular con mayor frecuencia. Poco se sabe acerca de cuál de las dos inyecciones disminuye el edema macular y mejora la visión con mayor frecuencia.
Los pacientes inscritos en el estudio serán seguidos durante tres años y tendrán visitas del estudio 1 mes, 2 meses, 4 meses, 8 meses y anualmente después de recibir el tratamiento del estudio asignado. Durante los primeros 8 meses del estudio, los pacientes solo deben ser retratados con su tratamiento aleatorizado. Sin embargo, si la agudeza visual del paciente ha disminuido en 15 letras o más, se puede administrar cualquier tratamiento a discreción del investigador. Después de completar la visita de 8 meses, el tratamiento queda a criterio del investigador.
El objetivo principal de este estudio es obtener estimaciones de los resultados de eficacia y seguridad para cada uno de los grupos de tratamiento. Estas estimaciones proporcionarán una base para la estimación del tamaño de la muestra y la generación de hipótesis en un ensayo de fase III.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Descripción detallada
La retinopatía diabética es una de las principales causas de discapacidad visual en los Estados Unidos. El edema macular diabético (EMD) es una manifestación de la retinopatía diabética que produce pérdida de la visión central. Los datos del Estudio Epidemiológico de Retinopatía Diabética de Wisconsin (WESDR) estiman que después de 15 años de diabetes conocida, la prevalencia de edema macular diabético es de aproximadamente 20 % en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM), 25 % en pacientes con DM tipo 2 que se están inyectando insulina, y un 14% en pacientes con DM tipo 2 que no se inyectan insulina.
El edema macular diabético es el resultado de una fuga anormal de macromoléculas, como las lipoproteínas, desde los capilares de la retina hacia el espacio extravascular, seguido de una entrada oncótica de agua hacia el espacio extravascular. Las anomalías en el epitelio pigmentario de la retina también pueden causar o contribuir al edema macular diabético. Estas anomalías pueden permitir que un aumento de líquido de los coriocapilares entre en la retina o pueden disminuir la salida normal de líquido de la retina a los coriocapilares. El mecanismo de ruptura de la barrera hematorretiniana a nivel de los capilares retinianos y el epitelio pigmentario de la retina puede deberse a cambios en las proteínas de unión estrecha como la ocludina.
El aumento de la permeabilidad de los capilares retinianos y el subsiguiente edema retiniano pueden ser el resultado de una ruptura de la barrera hematorretiniana mediada en parte por el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), una glicoproteína de 45 kD. Aiello et al, demostraron en un modelo in vivo que VEGF puede aumentar la permeabilidad vascular. Quince ojos de 15 ratas albinas Sprague-Dawley recibieron una inyección intravítrea de VEGF. El efecto de la administración intravítrea de VEGF sobre la permeabilidad vascular retiniana se evaluó mediante fluorofotometría vítrea. En los 15 ojos que recibieron una inyección intravítrea de VEGF, se registró un aumento estadísticamente significativo en la fuga de fluoresceína vítrea. Por el contrario, los ojos de control, que eran ojos contralaterales inyectados con vehículo solo, no demostraron un aumento estadísticamente significativo en la fuga de fluoresceína vítrea. La fuga de fluoresceína vítrea en ojos inyectados con VEGF alcanzó un máximo del 227 % de los niveles de control.
Antonetti et al demostraron que el VEGF puede regular la permeabilidad de los vasos al aumentar la fosforilación de las proteínas de unión estrecha, como la ocludina y la zonula occluden 1. Se administraron inyecciones intravítreas de VEGF a ratas Sprague-Dawley y se observaron cambios en las proteínas de unión estrecha mediante análisis de transferencia Western. El tratamiento con fosfatasa alcalina reveló que estos cambios estaban causados por un cambio en la fosforilación de las proteínas de unión estrecha. Este modelo proporciona, a nivel molecular, un mecanismo potencial para la permeabilidad vascular mediada por VEGF en el ojo. De manera similar, en estados de enfermedades no oculares humanas tales como ascitis, VEGF se ha caracterizado como un potente factor de permeabilidad vascular (VPF).
La retina humana normal contiene poco o nada de VEGF; sin embargo, la hipoxia provoca una regulación al alza de la producción de VEGF. Vinores et al, usando tinción inmunohistoquímica para VEGF, demostraron que se encontró una mayor tinción de VEGF en las neuronas retinianas y el epitelio pigmentario de la retina en ojos humanos con retinopatía diabética.
Como sugiere la discusión anterior, la atenuación de los efectos de VEGF proporciona una justificación para el tratamiento del edema macular asociado con la retinopatía diabética. Se ha demostrado que los corticosteroides, una clase de sustancias con propiedades antiinflamatorias, inhiben la expresión del gen VEGF. En un estudio realizado por Nauck et al., la expresión del gen VEGF inducida por el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) en cultivos de células de músculo liso vascular aórtico humano fue abolida por los corticosteroides de una manera dependiente de la dosis. Un estudio separado realizado por Nauck et al demostró que los corticosteroides abolieron la inducción de VEGF por los mediadores proinflamatorios PDGF y el factor activador de plaquetas (PAF) en una forma dependiente del tiempo y la dosis. Este estudio se realizó utilizando cultivos primarios de fibroblastos pulmonares humanos y células de músculo liso vascular pulmonar.
Como se discutió anteriormente, se ha demostrado experimentalmente que los corticosteroides regulan a la baja la producción de VEGF y posiblemente reducen la ruptura de la barrera hematorretiniana. De manera similar, los esteroides tienen propiedades antiangiogénicas posiblemente debido a la atenuación de los efectos de VEGF. Se han utilizado ambos efectos de esteroides. Por ejemplo, el acetónido de triamcinolona a menudo se usa clínicamente como una inyección periocular para el tratamiento del edema macular cistoide (EMC) secundario a uveítis o como resultado de una cirugía intraocular. En estudios con animales, el acetónido de triamcinolona intravítreo se ha utilizado en la prevención de la vitreorretinopatía proliferativa y la neovascularización retiniana. El acetónido de triamcinolona intravítreo se ha utilizado clínicamente en el tratamiento de la vitreorretinopatía proliferativa y la neovascularización coroidea.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- Fase 2
Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Inclusión de criterios de nivel de materia
Para ser elegible, se deben cumplir los siguientes criterios de inclusión (1-4):
- Edad ≥18 años
- Diagnóstico de diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2)
- Al menos un ojo cumple con los criterios del ojo del estudio
Capaz y dispuesto a dar su consentimiento informado.
Criterios de exclusión del nivel de estudio
Un paciente no es elegible si está presente cualquiera de los siguientes criterios de exclusión (5-13):
- Antecedentes de insuficiencia renal crónica que requiera diálisis o trasplante renal.
- Una condición que, en opinión del investigador, impediría la participación en el estudio (p. ej., estado médico inestable, incluida la presión arterial y el control glucémico). Los pacientes con control glucémico deficiente que, en los últimos 4 meses, iniciaron un tratamiento intensivo con insulina (una bomba o múltiples inyecciones diarias) o planean hacerlo en los próximos 4 meses no deben inscribirse.
- Participación en un ensayo de investigación dentro de los 30 días posteriores al ingreso al estudio que involucró el tratamiento con cualquier medicamento que no haya recibido la aprobación regulatoria en el momento del ingreso al estudio.
- Alergia conocida a cualquier corticosteroide o a cualquier componente del vehículo de administración.
- Antecedentes de corticosteroides sistémicos (por ejemplo, orales, IV, IM, epidurales, bursales) en los 4 meses anteriores a la aleatorización o corticosteroides tópicos, rectales o inhalados en uso actual más de 2 veces por semana.
- Antecedentes de elevación de la presión intraocular inducida por esteroides que requirió tratamiento para reducir la PIO en cualquiera de los ojos.
- Warfarina (coumadin) actualmente en uso.
- Presión arterial > 180/110 (sistólica por encima de 180 O diastólica por encima de 110). Si la presión arterial desciende por debajo de 180/110 mediante un tratamiento antihipertensivo, el paciente puede ser elegible.
El paciente espera mudarse fuera del área del centro clínico a un área no cubierta por otro centro clínico durante los próximos 8 meses.
El paciente debe tener al menos un ojo que cumpla con todos los criterios de inclusión (a-e) y ninguno de los criterios de exclusión (f-t) enumerados a continuación:
Criterios de inclusión de los ojos del estudio
- Puntuación de agudeza visual del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (E-ETDRS) electrónico con la mejor corrección de ≥69 letras (es decir, 20/40 o mejor).
- Engrosamiento retiniano definitivo debido a edema macular diabético basado en el examen clínico.
- Grosor de la retina en el subcampo central de la tomografía de coherencia óptica (OCT) de 250 micras o más.
- Aún no se ha administrado el láser Maximal y el investigador cree que los esteroides peribulbares o el láser pueden beneficiar el ojo (nota: los sujetos pueden inscribirse sin haber recibido previamente un láser macular).
Claridad de los medios, dilatación pupilar y cooperación del paciente suficientes para fotografías de fondo de ojo y OCT adecuadas.
Criterios de exclusión de los ojos del estudio
- Se considera que el edema macular se debe a una causa distinta del edema macular diabético.
- Existe una afección ocular tal que, en opinión del investigador, la agudeza visual no mejoraría con la resolución del edema macular (p. ej., atrofia foveal, cambios pigmentarios, exudados duros subfoveales densos, afección no retiniana).
- Está presente una afección ocular (aparte de la diabetes) que, en opinión del investigador, podría afectar el edema macular o alterar la agudeza visual durante el curso del estudio (p. ej., oclusión de venas, uveítis u otra enfermedad inflamatoria ocular, glaucoma neovascular, -Síndrome de gases, etc.).
- Antecedentes de tratamiento previo con corticosteroides intravítreos, peribulbares o retrobulbares para DME.
- Antecedentes de fotocoagulación macular focal/en rejilla dentro de las 15 semanas (3,5 meses) antes de la aleatorización. Nota: No es necesario que los pacientes hayan tenido una fotocoagulación macular previa para inscribirse.
- Antecedentes de fotocoagulación de dispersión panretinal (PRP) en los 4 meses anteriores a la aleatorización o necesidad anticipada de PRP en los 4 meses posteriores a la aleatorización.
metro. Antecedentes de vitrectomía previa.
norte. Historial de cirugía ocular mayor (incluyendo extracción de cataratas, cerclaje escleral, cualquier cirugía intraocular, etc.) dentro de los 6 meses anteriores o anticipada dentro de los próximos 6 meses después de la aleatorización.
o Antecedentes de capsulotomía YAG realizada en los 2 meses anteriores a la aleatorización.
pag. Presión intraocular ≥25 mmHg.
q. Antecedentes de glaucoma de ángulo abierto (ya sea glaucoma de ángulo abierto primario u otra causa de glaucoma de ángulo abierto; nota: el glaucoma de ángulo cerrado no es una exclusión). Un historial de hipertensión ocular no es una exclusión siempre que (1) la presión intraocular sea <25 mm Hg, (2) el paciente no esté usando más de un medicamento tópico para el glaucoma, (3) el campo visual más reciente, realizado dentro del últimos 12 meses, es normal (si hay anomalías en el campo visual deben ser atribuibles a la retinopatía diabética del paciente), y (4) el disco óptico no parece glaucomatoso. Nota: si la presión intraocular es de 22 a <25 mm Hg, se deben cumplir los criterios anteriores para la elegibilidad de hipertensión ocular.
R. Antecedentes de infección ocular herpética previa.
s. Examen de evidencia de toxoplasmosis ocular.
t. Examen de evidencia de pseudoexfoliación.
Un paciente puede tener dos "ojos de estudio" solo si ambos son elegibles en el momento de la aleatorización.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: 1
Fotocoagulación láser focal (técnica modificada del Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS))
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Fotocoagulación láser focal (técnica de estudio de tratamiento temprano de retinopatía diabética modificada)
Otros nombres:
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Experimental: 2
Inyección peribulbar posterior de 40 mg de triamcinolona (Kenalog)
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Inyección peribulbar posterior de 40 mg de triamcinolona (Kenalog)
Otros nombres:
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Experimental: 3
Inyección peribulbar anterior de 20 mg de triamcinolona
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Inyección peribulbar anterior de 20 mg de triamcinolona
Otros nombres:
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Experimental: 4
Inyección peribulbar posterior de 40 mg de triamcinolona seguida al mes de láser
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Inyección peribulbar posterior de 40 mg de triamcinolona seguida al mes de láser
Otros nombres:
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Experimental: 5
Inyección peribulbar anterior de 20 mg de triamcinolona seguida al mes de láser
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Inyección peribulbar anterior de 20 mg de triamcinolona seguida al mes de láser
Otros nombres:
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Cambio en el engrosamiento del subcampo central desde el inicio hasta las 34 semanas
Periodo de tiempo: 4, 8, 17, 34 semanas
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Cambio en el engrosamiento del subcampo central desde el inicio medido en tomografía de coherencia óptica (OCT).
Las imágenes de OCT se obtuvieron en cada visita después de la dilatación de la pupila por un operador certificado utilizando la máquina OCT3 (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA).
Los escaneos tenían una longitud de 6 mm e incluían el patrón de 6 líneas radiales para medidas cuantitativas y el patrón de cruz (6-12 a 9-3 en punto) para la evaluación cualitativa de la morfología retiniana.
Los cambios negativos representan una disminución del engrosamiento de la retina.
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4, 8, 17, 34 semanas
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Cambio en la puntuación de letras de la agudeza visual desde el inicio hasta las 34 semanas
Periodo de tiempo: 4, 8, 17 y 34 semanas
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Cambio en la puntuación de letras de la agudeza visual medida por un evaluador certificado que utiliza una máquina electrónica de prueba de agudeza visual basada en la técnica electrónica del Estudio de Tratamiento Temprano para la Retinopatía Diabética (E-ETDRS).
Puntuación de letras mejor valor = 97 y peor valor = 0; un aumento de 10 en la puntuación de una letra se considera clínicamente significativo.
Los cambios negativos representan un empeoramiento de la agudeza visual.
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4, 8, 17 y 34 semanas
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Puntuación media de letras de agudeza visual en cada visita de seguimiento
Periodo de tiempo: 4, 8, 17 y 34 semanas
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Puntuación media de las letras de la agudeza visual en el Estudio Electrónico de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (E-ETDRS): mejor valor = 97; puntaje de letra peor valor = 0
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4, 8, 17 y 34 semanas
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Persistencia/Recurrencia del Edema Macular Diabético (DME) ya sea Retratado o Cumpliendo los Criterios para Retratamiento a las 17 Semanas
Periodo de tiempo: 17 semanas
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Número de ojos que se retiraron a las 17 semanas.
De acuerdo con el protocolo, el criterio principal para el retratamiento fue el grosor del subcampo central >=250 micras o el edema macular aún estaba presente según el criterio del investigador.
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17 semanas
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Reducción de ≥ 50 % en el engrosamiento de la retina en el subcampo central desde el inicio hasta las 34 semanas
Periodo de tiempo: 4, 8, 17, 34 semanas
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Número de ojos que tuvieron una reducción en el grosor de la retina del subcampo central en ≥ 50 % en cada seguimiento.
Cambio en el engrosamiento del subcampo central desde el inicio medido en tomografía de coherencia óptica (OCT).
Las imágenes de OCT se obtuvieron en cada visita después de la dilatación de la pupila por un operador certificado utilizando la máquina OCT3 (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA).
Los escaneos tenían una longitud de 6 mm e incluían el patrón de 6 líneas radiales para medidas cuantitativas y el patrón de cruz (6-12 a 9-3 en punto) para la evaluación cualitativa de la morfología retiniana.
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4, 8, 17, 34 semanas
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Grosor del subcampo central <250 micrones desde el inicio hasta las 34 semanas
Periodo de tiempo: 4, 8, 17, 34 semanas
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El criterio principal para el retratamiento es el grosor del subcampo central >=250 micras.
El grosor del subcampo central de <250 micras indica que no es necesario volver a tratar.
Cambio en el engrosamiento del subcampo central desde el inicio medido en tomografía de coherencia óptica (OCT).
Las imágenes de OCT se obtuvieron en cada visita después de la dilatación de la pupila por un operador certificado utilizando la máquina OCT3 (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA).
Los escaneos tenían una longitud de 6 mm e incluían el patrón de 6 líneas radiales para medidas cuantitativas y el patrón de cruz (6-12 a 9-3 en punto) para la evaluación cualitativa de la morfología retiniana.
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4, 8, 17, 34 semanas
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Silla de estudio: Emily Chew, M.D., National Eye Institute (NEI)
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Gangaputra S, Almukhtar T, Glassman AR, Aiello LP, Bressler N, Bressler SB, Danis RP, Davis MD; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Comparison of film and digital fundus photographs in eyes of individuals with diabetes mellitus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 3;52(9):6168-73. doi: 10.1167/iovs.11-7321.
- Chew EY, Glassman AR, Beck RW, Bressler NM, Fish GE, Ferris FL, Kinyoun JL; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Ocular side effects associated with peribulbar injections of triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina. 2011 Feb;31(2):284-9. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181f049a8.
- Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Chew E, Strauber S, Beck R, Aiello LP, Antoszyk A, Bressler N, Browning D, Danis R, Fan J, Flaxel C, Friedman S, Glassman A, Kollman C, Lazarus H. Randomized trial of peribulbar triamcinolone acetonide with and without focal photocoagulation for mild diabetic macular edema: a pilot study. Ophthalmology. 2007 Jun;114(6):1190-6. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.02.010.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Estimar)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Estimar)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades de los ojos
- Degeneración retinal
- Enfermedades de la retina
- Degeneración macular
- Edema macular
- Edema
- Efectos fisiológicos de las drogas
- Mecanismos moleculares de acción farmacológica
- Inhibidores de enzimas
- Agentes antiinflamatorios
- Agentes inmunosupresores
- Factores inmunológicos
- Glucocorticoides
- Hormonas
- Hormonas, sustitutos hormonales y antagonistas hormonales
- Triamcinolona
- Acetónido de triamcinolona
- Hexacetónido de triamcinolona
- Diacetato de triamcinolona
Otros números de identificación del estudio
- NEI-104
- U10EY018817-03 (Subvención/contrato del NIH de EE. UU.)
- U10EY014231-09 (Subvención/contrato del NIH de EE. UU.)
- U10EY014229-07 (Subvención/contrato del NIH de EE. UU.)
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .