Une étude pilote sur l'acétonide de triamcinolone péribulbaire pour l'œdème maculaire diabétique (Peribulbar)

La rétinopathie diabétique est une cause majeure de déficience visuelle aux États-Unis. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une manifestation de la rétinopathie diabétique qui entraîne une perte de la vision centrale. Les données de l'étude épidémiologique du Wisconsin sur la rétinopathie diabétique (WESDR) estiment qu'après 15 ans de diabète connu, la prévalence de l'œdème maculaire diabétique est d'environ 20 % chez les patients atteints de diabète de type 1 (DM), 25 % chez les patients atteints de diabète de type 2 qui prennent de l'insuline et 14 % chez les patients atteints de diabète de type 2 qui ne prennent pas d'insuline.

L'œdème maculaire diabétique résulte d'une fuite anormale de macromolécules, telles que des lipoprotéines, des capillaires rétiniens dans l'espace extravasculaire, suivie d'un afflux oncotique d'eau dans l'espace extravasculaire. Des anomalies de l'épithélium pigmentaire rétinien peuvent également provoquer ou contribuer à un œdème maculaire diabétique. Ces anomalies peuvent permettre à une augmentation du liquide des choriocapillaires de pénétrer dans la rétine ou elles peuvent diminuer l'efflux normal de liquide de la rétine vers les choriocapillaires. Le mécanisme de dégradation de la barrière hémato-rétinienne au niveau des capillaires rétiniens et de l'épithélium pigmentaire rétinien peut être dû à des modifications des protéines des jonctions serrées telles que l'occludine.

L'augmentation de la perméabilité capillaire rétinienne et l'œdème rétinien subséquent peuvent être le résultat d'une rupture de la barrière hémato-rétinienne médiée en partie par le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), une glycoprotéine de 45 kD. Aiello et al, ont démontré dans un modèle in vivo que le VEGF peut augmenter la perméabilité vasculaire. Quinze yeux de 15 rats Sprague-Dawley albinos ont reçu une injection intravitréenne de VEGF. L'effet de l'administration intravitréenne de VEGF sur la perméabilité vasculaire rétinienne a été évalué par fluorophotométrie vitreuse. Dans les 15 yeux recevant une injection intravitréenne de VEGF, une augmentation statistiquement significative de la fuite de fluorescéine vitreuse a été enregistrée. En revanche, les yeux témoins, qui étaient des autres yeux injectés avec le véhicule seul, n'ont pas démontré d'augmentation statistiquement significative de la fuite de fluorescéine dans le vitré. La fuite de fluorescéine vitreuse dans les yeux ayant reçu une injection de VEGF a atteint un maximum de 227 % des niveaux de contrôle.

Antonetti et al, ont démontré que le VEGF peut réguler la perméabilité des vaisseaux en augmentant la phosphorylation des protéines de la jonction serrée telles que l'occludine et la zonula occluden 1. Des rats Sprague-Dawley ont reçu des injections intravitréennes de VEGF et des changements dans les protéines de la jonction serrée ont été observés par analyse Western blot. Le traitement avec la phosphatase alcaline a révélé que ces modifications étaient causées par une modification de la phosphorylation des protéines des jonctions serrées. Ce modèle fournit, au niveau moléculaire, un mécanisme potentiel pour la perméabilité vasculaire médiée par le VEGF dans l'œil. De même, dans les états pathologiques humains non oculaires tels que l'ascite, le VEGF a été caractérisé comme un puissant facteur de perméabilité vasculaire (VPF).

La rétine humaine normale contient peu ou pas de VEGF ; cependant, l'hypoxie provoque une régulation positive de la production de VEGF. Vinores et al, utilisant la coloration immunohistochimique pour le VEGF, ont démontré qu'une coloration accrue du VEGF a été trouvée dans les neurones rétiniens et l'épithélium pigmentaire rétinien dans les yeux humains atteints de rétinopathie diabétique.

Comme le suggère la discussion ci-dessus, l'atténuation des effets du VEGF fournit une justification pour le traitement de l'œdème maculaire associé à la rétinopathie diabétique. Il a été démontré que les corticostéroïdes, une classe de substances aux propriétés anti-inflammatoires, inhibent l'expression du gène VEGF. Dans une étude de Nauck et al, l'expression induite par le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) du gène VEGF dans des cultures de cellules musculaires lisses vasculaires aortiques humaines a été abolie par les corticostéroïdes de manière dose-dépendante. Une étude distincte de Nauck et al a démontré que les corticostéroïdes supprimaient l'induction du VEGF par les médiateurs pro-inflammatoires PDGF et le facteur d'activation plaquettaire (PAF) de manière dépendante du temps et de la dose. Cette étude a été réalisée à l'aide de cultures primaires de fibroblastes pulmonaires humains et de cellules musculaires lisses vasculaires pulmonaires.

Comme discuté ci-dessus, il a été démontré expérimentalement que les corticostéroïdes régulent à la baisse la production de VEGF et réduisent éventuellement la dégradation de la barrière hémato-rétinienne. De même, les stéroïdes ont des propriétés anti-angiogéniques éventuellement dues à l'atténuation des effets du VEGF. Ces deux effets stéroïdiens ont été utilisés. Par exemple, l'acétonide de triamcinolone est souvent utilisé cliniquement en injection périoculaire pour le traitement de l'œdème maculaire cystoïde (EMC) secondaire à une uvéite ou à la suite d'une chirurgie intraoculaire. Dans des études animales, l'acétonide de triamcinolone intravitréen a été utilisé dans la prévention de la vitréorétinopathie proliférante et de la néovascularisation rétinienne. L'acétonide de triamcinolone intravitréen a été utilisé cliniquement dans le traitement de la vitréorétinopathie proliférante et de la néovascularisation choroïdienne.