Tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo refractario con rTMS

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad psiquiátrica grave y debilitante caracterizada por pensamientos intrusivos no deseados (obsesiones) y acciones repetitivas o rituales destinadas a reducir la ansiedad (compulsiones). El TOC es común con una prevalencia de por vida estimada en un 2,5 %, que afecta por igual a ambos sexos ya todos los grupos étnicos. También es típicamente de naturaleza crónica, lo que resulta en un impacto sustancial en la calidad de vida. El funcionamiento puede verse notablemente afectado; se ha estimado que el 20% de las personas con TOC deben considerarse gravemente afectadas. Aunque la fisiopatología no está clara, la hiperactividad en la corteza orbital prefrontal se ha demostrado consistentemente y se normaliza con el tratamiento. Se ha implicado una disminución en la inhibición cortical en el TOC utilizando una variedad de métodos, incluida la TMS de pulso emparejado.

El tratamiento de primera línea generalmente consiste en terapia cognitivo-conductual y/o farmacoterapia con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS o clomipramina). Por lo general, solo se obtienen beneficios modestos con la farmacoterapia convencional, considerándose que la mayoría de los pacientes no responden o solo responden parcialmente. El éxito limitado del tratamiento convencional hace que la identificación de tratamientos alternativos sea una prioridad. Aunque la psicocirugía se considera una alternativa válida para personas severas y refractarias, el potencial de consecuencias adversas graves e irreversibles es significativo, lo que hace que este sea un tratamiento de "último recurso" solamente. La TMS repetitiva parece representar una alternativa segura y eficaz para los pacientes graves.

Se ha demostrado que la TMS repetitiva es una herramienta terapéutica eficaz para el tratamiento de varios trastornos neuropsiquiátricos, incluidos el MDD y la esquizofrenia, pero las investigaciones sobre su utilidad en el TOC son muy preliminares. En un estudio de 12 pacientes con TOC, la estimulación de sesión única de la corteza prefrontal lateral derecha (20 Hz, 80 % del umbral motor, durante 20 minutos) resultó en una disminución de los impulsos compulsivos durante ocho horas en contraste con la corteza prefrontal izquierda que se asoció con respuesta más modesta. Sachdev et al asignaron aleatoriamente a 12 personas para recibir estimulación prefrontal dorsolateral derecha o izquierda (10 Hz, 110 % del umbral motor en reposo, 15 minutos, 5 sesiones/semana durante 2 semanas). Los sujetos mostraron una mejora significativa a las dos semanas y al mes de seguimiento, independientemente de la lateralidad. Un ensayo controlado aleatorizado que comparó la estimulación prefrontal derecha con el tratamiento simulado en 18 sujetos con TOC fue negativo; sin embargo, se utilizó estimulación de baja frecuencia (1 Hz) en contraste con los informes anteriores (umbral motor del 110 %, 20 minutos 3 veces por semana durante 6 semanas). Más recientemente, un pequeño estudio de 10 personas con TOC y/o síndrome de Tourette encontró beneficios con la estimulación de baja frecuencia del área motora suplementaria (1 Hz, 100 % del umbral motor, 20 minutos, 5 sesiones por semana durante 2 semanas). En particular, los sujetos fueron resistentes al tratamiento tanto en este estudio como en el de Sachdev. Por lo tanto, aunque esta literatura limitada impide cualquier conclusión definitiva, sugiere que la rTMS puede ser beneficiosa en el TOC refractario.

En este estudio, proponemos investigar la efectividad del tratamiento con rTMS en el TOC refractario. Aunque es necesario establecer los parámetros de tratamiento ideales, la literatura anterior sugiere que es probable que la estimulación de alta frecuencia de la corteza prefrontal dorsolateral sea beneficiosa. Se utilizará estimulación bilateral; nuestro trabajo anterior ha demostrado que este método es seguro y bien tolerado. Además, los pacientes serán asignados de forma aleatoria y doble ciego para recibir TMS activa o simulada, lo que permitirá sacar conclusiones más definitivas. También proponemos explorar si la inducción de IC media los efectos terapéuticos de la rTMS en los síntomas del TOC.