Léčba refrakterní obsedantně kompulzivní poruchy pomocí rTMS

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je závažné a vysilující psychiatrické onemocnění charakterizované rušivými nechtěnými myšlenkami (obsesemi) a opakujícími se nebo rituálními akcemi, jejichž cílem je snížit úzkost (nutky). OCD je běžné s celoživotní prevalencí odhadovanou na 2,5 %, přičemž stejně postihuje obě pohlaví a všechny etnické skupiny. Má také typicky chronickou povahu, což má zásadní dopad na kvalitu života. Funkčnost může být výrazně narušena; odhaduje se, že 20 % jedinců s OCD by mělo být považováno za vážně postižené. Ačkoli je patofyziologie nejasná, byla trvale prokázána hyperaktivita v prefrontálním orbitálním kortexu, která se léčbou normalizuje. Snížení kortikální inhibice bylo implikováno u OCD pomocí různých metod, včetně párového pulzního TMS.

Léčba první linie se typicky skládá buď z kognitivně-behaviorální terapie a/nebo farmakoterapie s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI nebo klomipramin). Běžně se konvenční farmakoterapií dosahuje pouze mírných přínosů, přičemž většina pacientů je považována za nereagující nebo pouze částečně reagující. Vzhledem k omezené úspěšnosti konvenční léčby je prioritou identifikace alternativní léčby. Ačkoli je psychochirurgie považována za platnou alternativu pro těžké a rezistentní jedince, potenciál pro vážné a nevratné nepříznivé důsledky je významný, což z ní činí léčbu pouze „poslední možnosti“. Opakované TMS se zdá být bezpečnou a účinnou alternativou pro vážně postižené.

Opakované TMS se ukázalo být účinným terapeutickým nástrojem pro léčbu několika neuropsychiatrických poruch včetně MDD a schizofrenie, ale výzkumy jeho využití u OCD jsou velmi předběžné. Ve studii 12 pacientů s OCD vedla jednorázová stimulace pravé laterální prefrontální kůry (20 Hz, 80% motorický práh, po dobu 20 minut) ke snížení nutkavých nutkání po dobu osmi hodin na rozdíl od levé prefrontální kůry, která byla spojena s skromnější reakce. Sachdev et al náhodně přidělili 12 jedincům, kteří dostali pravou nebo levou dorzolaterální prefrontální stimulaci (10 Hz, 110% klidový motorický práh, 15 minut 5 sezení/týden po dobu 2 týdnů). Subjekty vykazovaly významné zlepšení po dvou týdnech a 1 měsíci sledování, bez ohledu na lateralitu. Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající pravostrannou prefrontální stimulaci s předstíranou léčbou u 18 subjektů s OCD byla negativní, nicméně na rozdíl od předchozích zpráv byla použita nízkofrekvenční (1 Hz) stimulace (110% motorický práh, 20 minut 3krát týdně po dobu 6 týdnů). V poslední době malá studie 10 jedinců s OCD a/nebo Tourettovým syndromem zjistila přínos nízkofrekvenční stimulace doplňkové motorické oblasti (1 Hz, 100% motorický práh, 20 minut 5 sezení/týden po dobu 2 týdnů). V této studii i ve studii Sachdev byli jedinci zejména rezistentní na léčbu. Ačkoli tedy tato omezená literatura vylučuje jakékoli definitivní závěry, naznačuje, že rTMS může být přínosem u refrakterní OCD.

V této studii navrhujeme prozkoumat účinnost léčby rTMS u refrakterní OCD. Ačkoli je třeba stanovit ideální parametry léčby, výše uvedená literatura naznačuje, že vysokofrekvenční stimulace dorzolaterálního prefrontálního kortexu bude pravděpodobně přínosná. Bude použita bilaterální stimulace; naše předchozí práce prokázala, že tato metoda je bezpečná a dobře tolerovaná. Kromě toho budou pacienti rozděleni randomizovaným dvojitě zaslepeným způsobem, aby dostávali buď aktivní nebo falešnou TMS, což umožní vyvodit definitivní závěry. Navrhujeme také prozkoumat, zda indukce CI zprostředkovává terapeutické účinky rTMS na symptomy OCD.