Tratando o Transtorno Obsessivo Compulsivo Refratário com rTMS

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença psiquiátrica grave e debilitante caracterizada por pensamentos indesejados intrusivos (obsessões) e ações repetitivas ou ritualísticas destinadas a reduzir a ansiedade (compulsões). O TOC é comum com prevalência ao longo da vida estimada em 2,5%, afetando igualmente ambos os sexos e todos os grupos étnicos. Também é tipicamente de natureza crônica, resultando em impacto substancial na qualidade de vida. O funcionamento pode ser acentuadamente prejudicado; estima-se que 20% dos indivíduos com TOC devem ser considerados severamente afetados. Embora a fisiopatologia não seja clara, a hiperatividade no córtex orbital pré-frontal tem sido consistentemente demonstrada e normaliza com o tratamento. Uma diminuição na inibição cortical tem sido implicada no TOC utilizando uma variedade de métodos, incluindo TMS de pulso emparelhado.

O tratamento de primeira linha geralmente consiste em terapia cognitivo-comportamental e/ou farmacoterapia com inibidores da recaptação da serotonina (ISRS ou clomipramina). Normalmente, apenas benefícios modestos são obtidos com a farmacoterapia convencional, com a maioria dos pacientes considerados não responsivos ou apenas parcialmente responsivos. O sucesso limitado do tratamento convencional torna a identificação de tratamentos alternativos uma prioridade. Embora a psicocirurgia seja considerada uma alternativa válida para indivíduos graves e refratários, o potencial para consequências adversas graves e irreversíveis é significativo, tornando-o apenas um tratamento de 'último recurso'. EMT repetitivo parece representar uma alternativa segura e eficaz para pacientes graves.

A TMS repetitiva demonstrou ser uma ferramenta terapêutica eficaz para o tratamento de vários distúrbios neuropsiquiátricos, incluindo MDD e esquizofrenia, mas as investigações sobre sua utilidade no TOC são muito preliminares. Em um estudo com 12 pacientes com TOC, a estimulação de sessão única do córtex pré-frontal lateral direito (20 Hz, 80% do limiar motor, por 20 minutos) resultou em uma diminuição dos impulsos compulsivos por oito horas, em contraste com o córtex pré-frontal esquerdo, que foi associado a resposta mais modesta. Sachdev et al designaram aleatoriamente 12 indivíduos para receber estimulação pré-frontal dorsolateral direita ou esquerda (10 Hz, 110% do limiar motor em repouso, 15 minutos, 5 sessões/semana durante 2 semanas). Os indivíduos mostraram melhora significativa em duas semanas e 1 mês de acompanhamento, independentemente da lateralit. Um estudo controlado randomizado comparando a estimulação pré-frontal direita ao tratamento simulado em 18 indivíduos com TOC foi negativo, no entanto, a estimulação de baixa frequência (1 Hz) foi usada em contraste com relatórios anteriores (limiar motor de 110%, 20 minutos 3 vezes/semana durante 6 semanas). Mais recentemente, um pequeno estudo de 10 indivíduos com TOC e/ou síndrome de Tourette encontrou benefício com a estimulação de baixa frequência da área motora suplementar (1 Hz, 100% do limiar motor, 20 minutos, 5 sessões/semana durante 2 semanas). Notavelmente, os indivíduos eram resistentes ao tratamento tanto neste como no estudo de Sachdev. Assim, embora essa literatura limitada impeça quaisquer conclusões definitivas, ela sugere que a EMTr pode ser benéfica no TOC refratário.

Neste estudo, propomos investigar a eficácia do tratamento com rTMS no TOC refratário. Embora os parâmetros ideais de tratamento precisem ser estabelecidos, a literatura acima sugere que a estimulação de alta frequência do córtex pré-frontal dorsolateral provavelmente será benéfica. Será utilizada estimulação bilateral; nosso trabalho anterior demonstrou que esse método é seguro e bem tolerado. Além disso, os pacientes serão designados de forma randomizada e duplo-cega para receber EMT ativa ou simulada, permitindo que conclusões mais definitivas sejam tiradas. Também propomos explorar se a indução de IC medeia os efeitos terapêuticos da rTMS nos sintomas do TOC.