Combinación de inhibición de renina/bloqueo beta

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) juega un papel central en el mantenimiento de la homeostasis de la presión arterial (PA) normal. Las alteraciones en la regulación de este sistema, predominantemente debido a la falta de supresión adecuada de la secreción de renina por parte del riñón, contribuyen a la patogenia de la hipertensión y sus complicaciones cardiovasculares, renales y cerebrovasculares.

Se han desarrollado varias clases de medicamentos antihipertensivos que interrumpen el SRAA. Estos incluyen agentes que bloquean la unión de la angiotensina II (Ang II) al receptor AT1 (bloqueadores del receptor de Ang II [ARB]), inhiben la conversión de Ang I a Ang II (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ACE]) y suprimen la secreción renal de renina. (bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos). Estos agentes reducen de manera efectiva la PA, particularmente en el paciente hipertenso con un nivel de actividad de renina plasmática (PRA) no suprimido, y mejoran significativamente la supervivencia en enfermedades cardiovasculares en las que los niveles de PRA a menudo están elevados (p. ej., insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio).

La secreción de renina está regulada, en parte, por la inhibición por retroalimentación debida a la unión de Ang II a la célula yuxtaglomerular (JG). La interrupción de la generación de Ang II o su unión al receptor durante el tratamiento con un inhibidor de la ACE o un ARB, respectivamente, estimula la secreción de renina porque se atenúa la inhibición por retroalimentación y se reduce la presión de perfusión renal. El consiguiente aumento reactivo de la PRA que se produce durante el tratamiento con estos fármacos puede limitar su eficacia antihipertensiva porque aumentan los niveles de Ang I y, posteriormente, de Ang II.

Estas observaciones refuerzan la importancia teórica y práctica de la supresión farmacológica de la secreción de renina para prevenir el aumento reactivo de PRA que se produce durante el tratamiento con inhibidores de la ECA y ARB. Los bloqueadores β suprimen la secreción de renina al inhibir los receptores adrenérgicos β1 ubicados en las células JG. Los niveles de ARP y Ang II están altamente correlacionados y estos disminuyen proporcionalmente durante el tratamiento con un β-bloqueador.

Aliskiren es un inhibidor de la renina no peptídico activo por vía oral. Su eficacia antihipertensiva se debe al antagonismo competitivo de la conversión del angiotensinógeno a Ang I mediada por la renina. Durante el tratamiento con aliskiren, los niveles de ARP y Ang II disminuyen significativamente. A diferencia del bloqueo β, en el que el nivel de PRA disminuye como consecuencia de la reducción de la secreción renal de renina, el tratamiento con aliskiren disminuye el PRA en respuesta a la inhibición competitiva directa de la renina. Aunque la PRA disminuye, la disminución del nivel plasmático de Ang II mediada por aliskiren estimula la secreción renal de renina. Por lo tanto, aunque el aliskiren y los β-bloqueadores disminuyen los niveles de PRA, tienen efectos divergentes sobre la concentración plasmática de renina (PRC): los β-bloqueadores la disminuyen y el aliskiren la aumenta. El aumento reactivo en PRC tiene implicaciones potenciales con respecto a la eficacia antihipertensiva de aliskiren: los niveles altos de PRC teóricamente pueden superar la inhibición competitiva de renina por aliskiren, aumentando así PRA, Ang II y BP.

Aliskiren se ha estudiado como monoterapia y en combinación con otros fármacos antihipertensivos, incluidos hidroclorotiazida, valsartán y amlodipino. No se ha estudiado en presencia de un β-bloqueador. Las propuestas para futuros estudios incluyen investigar si hay o no hipertensos resistentes al aliskireno, cuál es el mecanismo o mecanismos para la resistencia y las formas de superar la resistencia.

Este es un estudio prospectivo abierto del efecto de la adición secuencial de un β-bloqueador (metoprolol de liberación prolongada) a aliskireno sobre los niveles de actividad de renina plasmática y la concentración de renina plasmática en sujetos con hipertensión no complicada.