Carmustina, etopósido, ciclofosfamida y trasplante de células madre en el tratamiento de pacientes con linfoma asociado al VIH

Criterios de inclusión:

• Seropositivo al VIH en el momento del diagnóstico del linfoma o antes
• Los sujetos deben estar en un régimen de múltiples medicamentos (excluyendo azidotimidina) para mantener la carga viral del VIH por debajo de 50,000 Gc/mL; si el recuento de CD4 en el momento de la inscripción es inferior a 100, la carga viral debe ser inferior a 10 000 mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (Rt-PCR); si el recuento de CD4 es superior a 100/mm^3 antes del inicio de cualquier quimioterapia contra el linfoma y es superior a 100/mm^3 durante al menos 3 meses, entonces la carga viral debe ser inferior a 150 000 gc/ml y clínicamente estable; si no hay recuentos de CD4 previos a la quimioterapia, entonces solo se usará la carga viral a partir de la inscripción
• La toxicidad hematopoyética conocida de AZT (zidovudina) prohíbe su uso antes del trasplante durante la recolección de células madre y durante el período inmediato de injerto posterior al trasplante; la reanudación de AZT no debe comenzar hasta que haya evidencia de injerto estable; por lo tanto, el AZT no debe reanudarse hasta al menos 2 meses después de que se haya utilizado el último soporte de hemoderivados; dado que el soporte de plaquetas continúa hasta aproximadamente el día +14 días en nuestra experiencia con la fecha del trasplante en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el AZT estará prohibido hasta al menos 2 meses después del trasplante; por lo tanto, si es necesario modificar la combinación de medicamentos contra el VIH, entonces el AZT puede ser parte del nuevo régimen
• Estado funcional de Karnofsky >= 70 %
• Linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto comprobado por biopsia (grupos de formulación de trabajo D-H y J, y linfoma plasmablástico de cualquier estado de enfermedad, incluida la primera remisión dada la naturaleza de alto riesgo de esta histología) o linfoma de Hodgkin de cualquier subtipo excepto linfocítico nodular y predominio de linfocitos histiocíticos (L&H); la histología del tejido se revisará en City of Hope
• Los pacientes con afectación previa de la médula deben demostrar una afectación <10% (por morfología) antes de la recolección de células madre
• Transaminasa glutámico oxaloacética sérica previa al tratamiento (SGOT) y transaminasa sérica de glutámico piruvato (SGPT) < 1,5 veces el límite superior institucional de la normalidad
• Bilirrubina sérica < 1,5 x límite superior institucional de la normalidad
• Los pacientes con anticuerpos contra la hepatitis C positivos o antígenos de superficie de la hepatitis B positivos sin evidencia clínica de cirrosis serán elegibles después de una evaluación adicional; específicamente, si se medirán las cargas virales positivas de hepatitis C o B del paciente; los pacientes con hepatitis B y evidencia constante de replicación viral pueden requerir terapia antes de recibir quimioterapia en dosis altas; esta decisión quedará a criterio del médico tratante
• Creatinina sérica < 2 veces el límite superior institucional de lo normal y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas > 60 cc/min
• Tiempo de protrombina (PT)/tiempo de tromboplastina parcial (PTT) < 2 veces lo normal
• Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) o capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) >= 50 % previsto
• fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF, por sus siglas en inglés) >= 50 % (por ecocardiograma bidimensional [2 D] o exploración de adquisición multigatillada [MUGA]); ausencia de miocardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva o disritmia
• Si es mujer en edad fértil, debe tener una prueba de embarazo en suero negativa
• Los sujetos deben estar en un régimen profiláctico para la neumonía por pneumocystis si los recuentos de CD4 son < 200
• Los sujetos que no están en remisión completa deben tener una enfermedad medible; enfermedad medible significa que hay lesiones medibles bidimensionalmente con márgenes claramente definidos mediante una fotografía médica, una tomografía axial computarizada (TAC) o una resonancia magnética nuclear (RMN), o la palpación de lesiones con ambos diámetros >= 2 cm; enfermedad evaluable significa que las lesiones son solo medibles unidimensionalmente, o tienen márgenes indistintos o tienen ambos diámetros < 0,5 cm, o que las lesiones palpables tienen un diámetro < 2,0 cm, o son lesiones en el hueso; los derrames pleurales y la ascitis se consideran enfermedades no valiosas; los escaneos deben realizarse dentro de los 28 días posteriores a la inscripción
• Se debe haber recolectado un mínimo de 2,5 x 10^6 células CD34/kg.

• Linfoma de Hodgkin:

  • Respuesta parcial después de la quimioterapia estándar O
  • Primera recaída después de la remisión completa inicial con quimioterapia estándar

• Linfoma no Hodgkin:

  • Primera remisión completa después de la quimioterapia estándar con características de alto riesgo según lo especificado por el Índice Pronóstico Internacional;
  • Respuesta parcial después de la quimioterapia estándar; O
  • Recaída después de la remisión completa inicial con quimioterapia estándar

Criterio de exclusión:

• Infección bacteriana o fúngica activa
• Infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA en el último año, excluyendo infección intracelular por Mycobacterium Avium que responda al tratamiento y aftas orales, herpes simplex o herpes zoster que respondan al tratamiento
• Retinitis activa por citomegalovirus (CMV) u otra disfunción orgánica relacionada con CMV; no se excluyen los pacientes con antecedentes de infección por CMV tratada
• Recaída de neumonía por Pneumocystis carinii en el último año
• Síndromes o síntomas relacionados con el SIDA que representan un riesgo excesivo percibido de morbilidad relacionada con el trasplante según lo determine el investigador principal
• Diarrea intratable y severa definida como > 1500 cc de líquido diarreico por día de diarrea que causa anomalías electrolíticas severas persistentes o hipoalbuminemia
• Antecedentes de cistitis hemorrágica grado III por quimioterapia previa
• Mujeres embarazadas o lactantes
• Cualquier neoplasia maligna anterior, excepto el carcinoma de células basales tratado de la piel; las mujeres con displasia cervical pueden incluirse a discreción del médico tratante y del investigador principal
• Los pacientes con antecedentes de citología de líquido cefalorraquídeo (LCR) positiva que se ha vuelto negativa con quimioterapia intratecal son elegibles; los pacientes deben tener una citología de líquido cefalorraquídeo negativa dentro de los treinta días anteriores a la inscripción
• Citogenética anormal en la biopsia de médula ósea de cribado
• Condiciones psicosociales que dificultan el cumplimiento