Bevacizumab y gas de acción prolongada en vitrectomía diabética

Desde diciembre de 2006 hasta agosto de 2007, se reclutaron para el estudio prospectivo pacientes consecutivos sometidos a vitrectomía pars plana primaria por retinopatía diabética proliferativa activa. Los casos incluidos deben tener proliferación fibrovascular activa con adherencias vitreorretinianas en 3 o más sitios pero que no se extiendan más allá del ecuador en más de un cuadrante. La proliferación fibrovascular activa se define como nuevos vasos visibles dentro de las membranas proliferativas con cualquier grado de hemorragia vítrea o prerretiniana reciente. Los criterios de exclusión son: 1. Antecedentes de tratamiento anticoagulante preoperatorio o posoperatorio; 2. Antecedentes de enfermedades de la sangre asociadas con coagulación anormal; 3. Proliferación severa con anticipación del uso de aceite de silicona. Se obtiene el consentimiento informado en todos los pacientes antes de la cirugía. El protocolo fue aprobado por la junta de revisión y el comité de ética de investigación del Hospital Universitario Nacional de Taiwán.

Todos los casos del grupo de estudio se inscriben prospectivamente (grupo 1). Los pacientes consecutivos que cumplen los criterios de inscripción reciben una inyección intravítrea de bevacizumab (1,25 mg en 0,05 ml) de 7 a 9 días antes de la cirugía y una infusión intravítrea de C3F8 al 10 % al final de la cirugía. Los resultados quirúrgicos se comparan con un grupo de control no concurrente que recibió infusión de gas solamente (grupo 2). El grupo de control se empareja por las características basales y la gravedad de la proliferación diabética con el grupo de estudio. Las comparaciones entre los dos grupos son posibles porque todos los parámetros relevantes se han documentado cuidadosamente en el grupo de control. Un solo cirujano (CMY) realizó todas las operaciones.

Técnica quirúrgica Para la inyección intravítrea de bevacizumab, después de la anestesia tópica, los pacientes fueron desinfectados tres veces con solución de povidona yodada y cubiertos. Después de colocar el espéculo palpebral, los ojos se anestesian aún más con aplicadores con punta de algodón empapados en proparacaína. Bevacizumab (1,25 mg en 0,05 ml) se introduce en una jeringa de 1 ml a través de una aguja de calibre 27 de un vial recién abierto y se inyecta a través de una aguja de calibre 30 en la cavidad vítrea a través de la pars plana inferior temporal. No se realiza paracentesis de cámara anterior.

En todos los casos se realiza vitrectomía pars plana estándar de 3 puertos como se describió anteriormente. En resumen, la tracción vitreorretiniana, los tejidos fibrovasculares y el vítreo opacificado, así como los coágulos de sangre adheridos a la falda del vítreo periférico, se eliminan de la forma más completa y segura posible. La hemostasia se obtiene elevando la botella de infusión, compresión mecánica con una cánula de punta blanda, endodiatermia o una combinación de las técnicas anteriores. Los coágulos de sangre formados durante la disección del tejido se eliminan con cuidado excepto en los sitios de sangrado donde se recortaron en pequeñas islas. Se realiza fotocoagulación panretiniana en ojos no tratados con láser o láser suplementario en ojos previamente tratados con láser que se extiende más allá del nivel del ecuador. Se realiza más crioterapia retiniana periférica (10 a 12 puntos en una fila). La infusión intravítrea de C3F8 al 10% se realiza en cada caso antes del cierre de la herida. Finalmente, se realiza la crioterapia de los sitios de esclerotomía (1 punto, cada 6 segundos, para 3 sitios de esclerotomía).

Después de la cirugía, todos los pacientes se mantienen en decúbito prono durante la noche y se mantienen con la cabeza hacia abajo durante las horas de vigilia. A continuación, se permite que los pacientes se acuesten sobre cualquier lado durante el sueño durante las 3 semanas siguientes. Los exámenes oftalmológicos se realizan en los primeros 4 días después de la cirugía, luego semanalmente durante 4 semanas, quincenalmente durante 1 mes y luego mensualmente durante al menos 6 meses.

Se recopilan los datos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios de cada paciente. Estos datos demográficos y hallazgos clínicos incluyeron edad, sexo, ojo del estudio, tipos, duración y régimen de tratamiento de la diabetes mellitus, enfermedades sistémicas como hipertensión, insuficiencia renal, diagnóstico intraoperatorio, grado de adherencia vitreorretiniana, grado de sangrado intraoperatorio, duración de la cirugía y extracción combinada de cristalino. La extensión de la neovascularización, la gravedad de la tracción retiniana y la cantidad de hemorragia vítrea fresca antes y una semana después de la inyección de bevacizumab se documentaron y, si fue posible, se fotografiaron. Datos sobre la duración del aclaramiento del vítreo; el tiempo, duración, frecuencia y tratamiento de la hemorragia vítrea recurrente; y también se recopila la duración del seguimiento postoperatorio. La extensión de la proliferación fibrovascular se clasifica de la siguiente manera: grado 1, solo adherencias focales; grado 2, adhesión amplia ≥ un sitio(s) o adhesión vítreo-retiniana en el disco, la mácula y la arcada; y grado 3, unión vítreo-retiniana que se extiende a la periferia. El sangrado intraoperatorio se clasifica en 3 grados: grado 1, sangrado menor que cesa espontáneamente o por elevación transitoria de la botella; grado 2, sangrado moderado que requiere endodiatermia o con formación de láminas anchas de coágulos que se extienden lejos del sitio de sangrado; grado 3, formación de coágulos gruesos que cubren al menos la mitad del polo posterior o interfieren con el plano quirúrgico.

Se registran los resultados de los exámenes oftalmológicos, incluida la mejor agudeza visual corregida, la presión intraocular, el estado del cristalino y la cantidad de gas intravítreo. Definimos el tiempo de aclaramiento vítreo (VCUT) como el intervalo entre el final de la cirugía y el momento en que se recuperó la visualización de los vasos retinianos debajo de la burbuja de gas. Se considera prolongado el VCUT igual o superior a 3 semanas. Definimos hemorragia vítrea recurrente como hemorragia recurrente que oscurece los vasos retinianos (grado 2 o superior en el Estudio de Vitrectomía de Retinopatía Diabética14) durante más de una semana después de la VCUT. Se registran hemorragias vítreas recurrentes tempranas (≤ 4 semanas) y tardías (> 4 semanas). La gravedad de la hemorragia vítrea se clasificó según la escala definida en el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study, y es reconfirmada por otro oftalmólogo para cada paciente. Se compararon la VCUT, la tasa y el tratamiento de la hemorragia vítrea recurrente y el cambio de la agudeza visual mejor corregida entre los grupos 1 y 2. La agudeza visual se clasifica en tres niveles: baja (≤1 metro contando los dedos), moderada (>1 metro metro contando dedos, pero < 20/200), y bueno (≥ 20/200).

Análisis estadístico Para examinar las diferencias entre los grupos 1 y 2, las variables discretas se realizan análisis estadísticos con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar y se realizó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para hacer comparaciones entre los grupos 1 y 2. Para verificar aún más el efecto del tratamiento combinado con bevacizumab y gas y para examinar otros posibles factores que afectan el tiempo de limpieza del vítreo, realizaríamos un análisis de regresión logística multivariable para determinar la importancia de los siguientes factores: edad, sexo, duración de la diabetes (< 10 años o ≥ 10 años), régimen de tratamiento de la diabetes, fotocoagulación panrretiniana previa, hipertensión, insuficiencia renal, extensión de proliferación fibrovascular, duración de la cirugía y bevacizumab intravítreo. Todos los análisis estadísticos se realizan utilizando el software STATA 8.2 (StataCorp LP, College Station, Texas, EE. UU.). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.