Eficacia de la inmunomodulación con macrólidos en la sepsis grave.

Criterios de inclusión:

1. El sujeto, o su representante legal, ha dado su consentimiento informado por escrito.
2. 18 años de edad o más.

3. SIRS se define como dos o más de:

   • Temperatura > 38o C o < 36oC
   • Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min
   • Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg
   • Recuento de glóbulos blancos > 12.000/mm3; < 4000/mm3; o > 10% formas inmaduras (banda).
4. Presencia de una infección sospechada o comprobada. Los pacientes con sospecha de infección deben tener evidencia de infección, como glóbulos blancos en un fluido corporal normalmente estéril, víscera perforada, radiografía de tórax compatible con neumonía y asociada con producción de esputo purulento, o un síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección (por ejemplo, púrpura fulminante o colangitis ascendente).

5. Presencia de uno o más fallos orgánicos asociados a sepsis. El inicio de la primera falla orgánica asociada a la sepsis debe ocurrir dentro del período de 48 horas inmediatamente anterior al inicio de la infusión del fármaco del estudio. Un paciente debe tener una falla orgánica atribuible al episodio de sepsis. La insuficiencia orgánica debe ser de reciente desarrollo y no debe explicarse por procesos patológicos subyacentes o por los efectos de la terapia concomitante.

   • Cardiovascular: una presión arterial sistólica (PAS) de 90 mm Hg o una presión arterial media (PAM) de 70 mm Hg durante al menos 1 hora a pesar de la reanimación con líquidos adecuada, un estado de volumen intravascular adecuado o la necesidad de vasopresores para mantener la PAS en 90 mm Hg o PAM 70 mm Hg.
   • Renal: producción de orina promedio <0,5 ml/kg/h durante 1 hora a pesar de la reposición adecuada de líquidos
   • Respiratorio: Evidencia de disfunción pulmonar aguda PaO2/FiO2 300 y examen clínico o presión de enclavamiento capilar pulmonar que no sugiere sobrecarga de volumen. Si la neumonía es el sitio sospechoso de infección, el paciente debe tener una PaO2/FiO2 200.
   • Hematología: recuento de plaquetas <80 000/mm3 o una disminución del 50 % en el recuento de plaquetas desde el valor más alto registrado en los últimos 3 días.
   • Acidosis metabólica inexplicada: definida por (1) pH 7,30 o déficit de bases 5,0 mEq/L o (2) nivel de lactato plasmático >1,5 veces el límite superior normal.

La reanimación con líquidos adecuada o el volumen intravascular adecuado se definen como una presión de enclavamiento arterial pulmonar de 12 mm Hg o una presión venosa central de 8 mm Hg. Los vasopresores se definen como dopamina 5 g/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina, epinefrina o fenilefrina. La dobutamina no se considera un vasopresor.

Criterio de exclusión:

1. Terapia con macrólidos indicada para la condición clínica. Si después de la aleatorización, el médico tratante determina que está indicado un macrólido y no es apropiado ningún otro antibiótico alternativo, el paciente será excluido del ensayo. Sin embargo, si solo se hubiera administrado una dosis de azitromicina y el médico tratante decidiera suspenderla, se podría administrar azitromicina.
2. Alergia conocida a los macrólidos.
3. Síndrome de QT prolongado o con medicamentos con mayor riesgo de prolongación del intervalo QT.
4. Embarazada o lactando.

Inmunosupresión definida por:

1. Quimioterapia en los últimos 30 días,
2. Leucemia o linfoma que no está en remisión,
3. Trasplante de órganos sólidos o médula ósea/células madre,
4. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana con recuento de CD4 < 200 células/mm3,
5. Uso crónico de corticosteroides equivalente a > 10 mg de prednisona por día,
6. Decisión del paciente o de la familia de limitar la atención en la UCI.