Tratamiento combinado de mirtazapina e ISRS del TEPT: un ensayo controlado con placebo

Este ensayo controlado aleatorio doble ciego se realizó entre enero de 2011 y febrero de 2014. Para adquirir una muestra diversa, se reclutaron pacientes ambulatorios en un centro médico académico y en una clínica privada de salud mental con pacientes principalmente de habla hispana. Un solo equipo de investigadores realizó el ensayo en ambos entornos. Los individuos con PTSD crónico fueron asignados al azar a 24 semanas de tratamiento doble ciego con sertralina más mirtazapina o sertralina más placebo. Este estudio se realizó de acuerdo con el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) y los estándares establecidos por una Junta de Revisión Institucional y por los Institutos Nacionales de Salud. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes después de explicarles la naturaleza de los procedimientos.

Participantes Los participantes eran adultos de 18 a 75 años, remitidos por médicos o que respondieron a los anuncios. Después de una selección telefónica preliminar, la elegibilidad se determinó mediante una entrevista clínica y se confirmó mediante una entrevista estructurada con evaluadores capacitados utilizando la escala de TEPT administrada por un médico (CAPS) y la entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV, edición para pacientes. Los participantes tenían un diagnóstico principal del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4.ª edición (DSM-IV) de TEPT crónico de al menos una gravedad moderada (puntuación CAPS ≥50) y fluidez en inglés o español. Los médicos bilingües trataron y evaluaron a las personas con preferencia por el idioma español. Los criterios de exclusión fueron ideación suicida significativa; trastorno psicótico de por vida, trastorno bipolar, trastorno mental orgánico o trastorno convulsivo; trastorno por consumo de alcohol o sustancias en los últimos 3 meses; enfermedad médica inestable; antecedentes de lesión cerebral traumática de gravedad mayor que moderada; embarazo o lactancia; falta de voluntad para usar métodos anticonceptivos (para mujeres en edad fértil); falta de respuesta previa a sertralina o tratamiento combinado, o intolerancia a sertralina o mirtazapina); y uso de medicamentos psicotrópicos durante las 2 semanas anteriores (4 semanas para inhibidores de la monoaminooxidasa o fluoxetina), excepto que se permitió zolpidem para el insomnio hasta tres veces por semana durante la semana anterior a la aleatorización; psicoterapia iniciada dentro de los 3 meses anteriores a la aleatorización. No se permitieron medicamentos psicotrópicos concomitantes durante el estudio.

Aleatorización y cegamiento La aleatorización utilizó bloques permutados aleatoriamente estratificados según la preferencia de idioma del paciente (inglés frente a español), implementados por el administrador de datos que no tenía contacto con el paciente. Las cápsulas de mirtazapina de 15 mg o las cápsulas de placebo correspondientes fueron empaquetadas por un farmacéutico sin contacto con el paciente. Se recordó a los pacientes en cada visita con el evaluador independiente (IE) que no discutieran la medicación o los eventos adversos, y las asignaciones se ocultaron a todo el personal de investigación durante la participación de cada paciente.

Tratamientos Un solo psiquiatra vio a cada paciente para el manejo de medicamentos, con una visita inicial de 45 minutos y visitas posteriores de 30 minutos semanalmente durante dos semanas, cada dos semanas hasta la semana 12, luego en intervalos de 4 semanas. En cada visita el psiquiatra evaluó la mejoría clínica y los eventos adversos. La mirtazapina/placebo se inició a 30 mg (dos cápsulas) a la hora de acostarse durante cuatro semanas, después de lo cual se aumentó la dosis a los pacientes sin eventos adversos significativos y con síntomas de TEPT persistentes hasta un máximo de 45 mg/día. La dosis podría disminuirse para eventos adversos intolerables, a un mínimo de 15 mg/día. La sertralina se inició a 25 mg/día durante cuatro días, luego se aumentó según la tolerancia a 50 mg/día durante el resto de la semana 1, 100 mg/día durante las semanas 2 a 4, 150 mg/día durante las semanas 5 a 6 y luego 200 mg/día. La dosis podría reducirse según esté clínicamente indicado hasta un mínimo de 50 mg/día. El cumplimiento se evaluó con los diarios de los pacientes y el recuento de pastillas.

Se alentó a los pacientes que interrumpieron prematuramente la medicación del estudio a que regresaran para todas las evaluaciones hasta la semana 24.