Tratamento combinado de mirtazapina e ISRS para TEPT: um estudo controlado por placebo

Este estudo randomizado controlado duplo-cego foi conduzido de janeiro de 2011 a fevereiro de 2014. Para obter uma amostra diversificada, os pacientes ambulatoriais foram recrutados em um centro médico acadêmico e em uma clínica privada de saúde mental com pacientes principalmente de língua espanhola. Uma única equipe de investigadores conduziu o estudo em ambos os ambientes. Indivíduos com PTSD crônico foram aleatoriamente designados para 24 semanas de tratamento duplo-cego com sertralina mais mirtazapina ou sertralina mais placebo. Este estudo foi conduzido de acordo com o Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsinque) e os padrões estabelecidos por um Conselho de Revisão Institucional e pelos Institutos Nacionais de Saúde. O consentimento informado foi obtido dos participantes após a explicação da natureza dos procedimentos.

Participantes Os participantes eram adultos com idades entre 18 e 75 anos, encaminhados por médicos ou respondendo a anúncios. Após uma triagem preliminar por telefone, a elegibilidade foi determinada por entrevista clínica e confirmada por entrevista estruturada com avaliadores treinados usando a Escala de TEPT administrada por médicos (CAPS) e a Entrevista Clínica Estruturada para Distúrbios do Eixo I do DSM-IV - Edição do Paciente. Os participantes tinham um Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais principal, 4ª Edição (DSM-IV) diagnóstico de TEPT crônico de gravidade pelo menos moderada (escore CAPS ≥50) e fluência em inglês ou espanhol. Médicos bilíngues trataram e avaliaram indivíduos com preferência pelo idioma espanhol. Os critérios de exclusão foram ideação suicida significativa; transtorno psicótico vitalício, transtorno bipolar, transtorno mental orgânico ou transtorno convulsivo; transtorno por uso de álcool ou substância nos últimos 3 meses; doença médica instável; história de traumatismo cranioencefálico de gravidade maior que moderada; gravidez ou amamentação; falta de vontade de usar contracepção (para mulheres com potencial para engravidar); ausência de resposta prévia à sertralina ou tratamento combinado, ou intolerância à sertralina ou mirtazapina); e uso de medicação psicotrópica durante as 2 semanas anteriores (4 semanas para inibidores da monoamina oxidase ou fluoxetina), exceto que zolpidem para insônia foi permitido até três vezes por semana durante a semana anterior à randomização; psicoterapia iniciada dentro de 3 meses antes da randomização. Medicamentos psicotrópicos concomitantes não foram permitidos durante o estudo.

Randomização e cegueira A randomização utilizou blocos aleatoriamente permutados e estratificados pela preferência de idioma do paciente (inglês x espanhol), implementada pelo gerenciador de dados que não tinha contato com o paciente. Cápsulas de 15 mg de mirtazapina ou cápsulas de placebo correspondentes foram embaladas por um farmacêutico sem contato com o paciente. Os pacientes foram lembrados em cada visita com o avaliador independente (IE) para não discutir medicamentos ou eventos adversos, e as alocações foram ocultadas de todo o pessoal da pesquisa durante a participação de cada paciente.

Tratamentos Um único psiquiatra atendeu cada paciente para o gerenciamento da medicação, com uma visita inicial de 45 minutos e subsequentes visitas de 30 minutos semanalmente por duas semanas, quinzenalmente até a semana 12, depois em intervalos de 4 semanas. Em cada visita, o psiquiatra avaliou a melhora clínica e os eventos adversos. Mirtazapina/placebo foi iniciada na dose de 30 mg (duas cápsulas) ao deitar por quatro semanas, após o que os pacientes sem eventos adversos significativos e com sintomas persistentes de TEPT tiveram a dose aumentada para um máximo de 45 mg/dia. A dose pode ser diminuída para eventos adversos intoleráveis, para um mínimo de 15mg/dia. A sertralina foi iniciada em 25 mg/dia por quatro dias, então aumentada conforme tolerado para 50 mg/dia pelo restante da Semana 1, 100 mg/dia nas Semanas 2-4, 150 mg/dia nas Semanas 5-6 e então 200mg/dia. A dosagem pode ser diminuída conforme clinicamente indicado para um mínimo de 50 mg/dia. A adesão foi avaliada com os diários dos pacientes e a contagem de comprimidos.

Os pacientes que interromperam prematuramente a medicação do estudo foram encorajados a retornar para todas as avaliações até a semana 24.