Traitement combiné de la mirtazapine et des ISRS du SSPT : un essai contrôlé par placebo

Cet essai contrôlé randomisé en double aveugle a été mené de janvier 2011 à février 2014. Pour acquérir un échantillon diversifié, des patients externes ont été recrutés dans un centre médical universitaire et dans une clinique privée de santé mentale avec principalement des patients hispanophones. Une seule équipe d'enquêteurs a mené l'essai dans les deux contextes. Les personnes atteintes de SSPT chronique ont été assignées au hasard à 24 semaines de traitement en double aveugle avec sertraline plus mirtazapine ou sertraline plus placebo. Cette étude a été menée conformément au Code de déontologie de l'Association médicale mondiale (Déclaration d'Helsinki) et aux normes établies par un Comité d'examen institutionnel et par les National Institutes of Health. Le consentement éclairé a été obtenu des participants après que la nature des procédures ait été expliquée.

Participants Les participants étaient des adultes âgés de 18 à 75 ans, référés par des cliniciens ou répondant à des publicités. Après une sélection téléphonique préliminaire, l'éligibilité a été déterminée par un entretien clinique et confirmée par un entretien structuré avec des évaluateurs formés à l'aide de l'échelle CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) et de l'entretien clinique structuré pour les troubles de l'axe I du DSM-IV - Édition patient. Les participants avaient un diagnostic principal du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition (DSM-IV) de SSPT chronique de gravité au moins modérée (score CAPS ≥ 50) et la maîtrise de l'anglais ou de l'espagnol. Des cliniciens bilingues ont traité et évalué des personnes ayant une préférence pour la langue espagnole. Les critères d'exclusion étaient des idées suicidaires importantes ; trouble psychotique à vie, trouble bipolaire, trouble mental organique ou trouble convulsif ; trouble lié à la consommation d'alcool ou de substances au cours des 3 derniers mois ; maladie médicale instable; antécédent de lésion cérébrale traumatique de gravité supérieure à modérée ; grossesse ou allaitement; refus d'utiliser la contraception (pour les femmes en âge de procréer); non-réponse antérieure à la sertraline ou à un traitement combiné, ou intolérance à la sertraline ou à la mirtazapine) ; et utilisation de médicaments psychotropes au cours des 2 semaines précédentes (4 semaines pour les inhibiteurs de la monoamine oxydase ou la fluoxétine), sauf que le zolpidem pour l'insomnie était autorisé jusqu'à trois fois par semaine pendant la semaine précédant la randomisation ; psychothérapie initiée dans les 3 mois précédant la randomisation. Les médicaments psychotropes concomitants n'étaient pas autorisés pendant l'étude.

Randomisation et aveugle La randomisation a utilisé des blocs permutés au hasard stratifiés selon la préférence linguistique du patient (anglais ou espagnol), mis en œuvre par le gestionnaire de données qui n'avait aucun contact avec le patient. Les gélules de mirtazapine à 15 mg ou les gélules de placebo correspondantes ont été conditionnées par un pharmacien sans contact avec le patient. Les patients ont été rappelés à chaque visite avec l'évaluateur indépendant (IE) de ne pas discuter de médicaments ou d'événements indésirables, et les allocations ont été dissimulées à tout le personnel de recherche tout au long de la participation de chaque patient.

Traitements Un seul psychiatre a vu chaque patient pour la gestion des médicaments, avec une visite initiale de 45 minutes et des visites ultérieures de 30 minutes par semaine pendant deux semaines, toutes les deux semaines jusqu'à la semaine 12, puis à intervalles de 4 semaines. À chaque visite, le psychiatre a évalué l'amélioration clinique et les événements indésirables. L'association mirtazapine/placebo a été initiée à 30 mg (deux gélules) au coucher pendant quatre semaines, après quoi les patients sans événements indésirables significatifs et présentant des symptômes persistants d'ESPT ont vu leur dose augmentée jusqu'à un maximum de 45 mg/jour. La dose peut être diminuée en cas d'effets indésirables intolérables, jusqu'à un minimum de 15 mg/jour. La sertraline a été initiée à 25 mg/jour pendant quatre jours, puis augmentée selon la tolérance à 50 mg/jour pendant le reste de la semaine 1, 100 mg/jour pendant les semaines 2 à 4, 150 mg/j pendant les semaines 5 à 6, puis 200 mg/jour. La posologie peut être diminuée selon les indications cliniques jusqu'à un minimum de 50 mg/jour. La conformité a été évaluée avec les journaux des patients et le nombre de pilules.

Les patients qui ont interrompu prématurément le médicament à l'étude ont été encouragés à revenir pour toutes les évaluations jusqu'à la semaine 24.