Terapia focal para el cáncer de próstata usando HIFU (INDEX)

Idealmente, la verificación de una nueva terapia como favorable, o equivalente, en el resultado de la atención "estándar" se busca mediante la comparación con otro grupo de control emparejado. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) ofrecen el mejor método para minimizar el sesgo sistemático y revelar el verdadero efecto de una intervención o medicamento. Sin embargo, los ECA que involucran tratamientos para el cáncer de próstata localizado han tenido históricamente una aceptación deficiente por parte de los pacientes, ya que se desconoce el estándar de atención "oro" de referencia. Además, los ECA son costosos de ejecutar e implican un gran apoyo de infraestructura. Varios juicios en los EE. UU. se han visto obligados a cerrar debido a la falta de reclutamiento. El juicio de ProStart en el Reino Unido también tuvo que cerrarse por la misma razón. La Agencia de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. ha reconocido que los ensayos aleatorios comparativos serán problemáticos en esta área debido a la falta de equilibrio entre médicos y pacientes. Un ensayo aleatorizado puede ser factible si se adopta un diseño pragmático, pero antes de aceptar dicho diseño, será necesario aumentar el número de centros con experiencia en esta intervención compleja (mp-MRI, TTPM, HIFU focal).

Los estudios observacionales son una alternativa comúnmente utilizada para determinar la efectividad de un tratamiento. Se utilizan para observar el efecto de un tratamiento en un grupo seleccionado de pacientes que se supone que se beneficiarán del tratamiento administrado. Aunque metodológicamente no son tan sólidos y, por lo tanto, son propensos al sesgo, tienen algunos beneficios sobre los ECA. Los principales son los de mayor validez externa (muchos pacientes no desean ser aleatorizados y, por lo tanto, se niegan a participar) y una acumulación más rápida en comparación con un diseño aleatorizado. Por esta razón, se ha diseñado un estudio de intervención de cohorte de seguimiento a mediano plazo de un solo brazo. En el momento de escribir este artículo, los aspectos de seguridad y tolerabilidad de la terapia focal con HIFU se conocen como resultado de los estudios de Fase I/II llevados a cabo en UCLH. Los resultados se han presentado y existen en el dominio público en forma de resumen, pero aún no se han publicado (presentados en las tablas anteriores). Estos primeros estudios tenían el poder de detectar un cambio en la proporción de hombres que podían obtener una erección suficiente para la penetración en comparación con su estado antes del tratamiento. La tasa de eventos muy baja tanto para la disfunción eréctil como para la incontinencia indica que se ha demostrado la "prueba de concepto" para la terapia focal. Además, podemos estar relativamente seguros de que, en manos expertas, el HIFU focal es seguro. Por lo tanto, ahora se requiere un estudio multicéntrico que involucre a un grupo más grande de pacientes por las siguientes razones:

1. Evaluar el control del cáncer a medio plazo mediante parámetros histológicos. La etapa dos de INDEX evaluará la conversión a terapias radicales y sistémicas y vinculará a los hombres con bases de datos nacionales para determinar la supervivencia en 5 y 10 años.
2. Confirmar que la terapia focal puede conducir a tasas bajas de toxicidad genitourinaria y rectal y un impacto mínimo en la calidad de vida dentro de una cohorte de pacientes grande y más representativa (mayor precisión en torno a las medidas de resultado).
3. Demostrar que las habilidades (caracterización a través del mapeo de próstata con plantilla y resonancia magnética, así como las habilidades relacionadas con el tratamiento) adquiridas por el equipo de UCLH son transferibles a otros proveedores.
4. Calcular los costos de la atención y modelar la rentabilidad potencial en comparación con las terapias alternativas. Si este estudio de intervención de un solo brazo demuestra resultados aceptables para respaldar los hallazgos de los estudios de Fase I/II, se anticipa que este estudio preliminar conducirá a una evaluación de Fase III de la terapia focal, antes de un uso más generalizado de esta tecnología.