Comparación de los sistemas de intubación orotraqueal Storz C-MAC y D-MAC en pacientes con obesidad mórbida

Desde la introducción de la laringoscopia, las palas han experimentado innovaciones en el diseño con el objetivo de mejorar la visualización laríngea y la intubación traqueal exitosa porque la intubación puede ser difícil incluso en pacientes con una anatomía favorable.

La intubación fallida se presenta en el 0,05 % de los pacientes quirúrgicos y en el 0,13 % al 0,35 % de los pacientes obstétricos y obesos, y se estima que la incidencia de intubación difícil no sospechada es mayor, aproximadamente del 3 %, siendo la mala visualización de las vías respiratorias un factor contribuyente importante.

Además, el manejo de la vía aérea en la población de pacientes obesos requiere una consideración especial. Un IMC aumentado se asocia con un espacio reducido de las vías respiratorias posteriores y una ventilación con máscara inadecuada, los cuales pueden provocar un rápido desarrollo de hipoxemia y una posible desaturación inmediatamente después de la inducción anestésica.

Dado que la prevalencia de la obesidad ha aumentado del 23 % en 1992 al 33,8 % en 2008 y se realizan aproximadamente 140 000 casos quirúrgicos bariátricos en los EE. UU., los anestesiólogos enfrentan desafíos en el manejo de las vías respiratorias en esta población.

La principal ventaja de la videointubación es la provisión de vistas superiores en comparación con la laringoscopia tradicional.

Este estudio está diseñado para determinar preliminarmente la eficacia de los sistemas de intubación D-BLADE [D-MAC] en comparación con C-MAC en la población bariátrica. La hipótesis es que D-MAC permitirá una visión superior de las estructuras glóticas, así como intubaciones endotraqueales más sencillas que la cuchilla C-MAC.

A. Diseño general del estudio: el estudio incluirá un total de 50 pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) programados para cirugía electiva (bariátrica, ginecológica, urológica, abdominal general y otorrinolaringología) en el Memorial Hermann Hospital.

Todos los pacientes serán intubados utilizando tubos endotraqueales convencionales y preferiblemente sin ninguna ayuda alternativa a la intubación. Se seguirá al paciente durante el tiempo que pasará en el bloque de operaciones (desde el momento de la evaluación de las vías respiratorias hasta el momento del alta de la PACU).

En quirófano se aplicarán los dispositivos de monitorización estándar ASA: oxímetro de pulso, ECG de 3 derivaciones y manguito de presión arterial (o presión arterial invasiva según las condiciones del paciente). Se realizarán mediciones de referencia previas a la inducción de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el porcentaje de saturación de oxígeno y el CO2 al final de la espiración. Los pacientes se colocarán en una posición de cabeza elevada (almohada RAMP o TROOP) y se preoxigenarán durante 5 minutos. Se obtendrá un conjunto de signos vitales previos a la inserción (después de la inducción). Desde el momento en que se inicia la inducción anestésica hasta cinco minutos después de que el paciente haya sido intubado con éxito, se registrarán cinco conjuntos de signos vitales a intervalos de un minuto. La anestesia general se inducirá mediante la administración en bolo de propofol (2-3 mg/kg), fentanilo (2 mcg/kg) y succinilcolina (1 mg/kg) por peso corporal ideal (suponiendo un IMC ideal de 32 kg/m2 hasta un IMC de 50 kg/m2 y un IMC ideal de 35 kg/m2 sobre 50 kg/m2. Se realizará una inducción de secuencia rápida (RSI). La RSI se logrará con suxametonio. Los pulmones se ventilarán mecánicamente con un sistema de círculo semicerrado para mantener un CO2 al final de la espiración cercano a los 35 mmHg. Los pulmones de los pacientes se ventilarán mediante una máscara facial durante 3 minutos con oxígeno al 100 % hasta que el paciente esté completamente relajado.

Todos los investigadores (residentes y asistentes) recibirán capacitación según las recomendaciones del fabricante, y cada residente realizará al menos 3 intubaciones con el videolaringoscopio C-MAC y D-MAC antes de reclutar pacientes para el estudio. Las intubaciones serán realizadas por residentes de 2° y 3° año (CA-2 y CA-3). En todos los casos se utilizarán hojas de tamaño 3 de CMAC (si es necesario, habrá disponible un tamaño 4).

Una lista generada por computadora aleatorizará el orden de C-MAC y D-MAC para evitar sesgos. El residente utilizará primero el C-MAC seguido del D-MAC, o viceversa, y declarará la puntuación de la Escala de Cormack-Lehane para cada método. Se intentará la intubación después de que se utilice la segunda técnica de laringoscopia. Un asistente puede aplicar presión externa en el cuello para mejorar la exposición laríngea. Se registrará cualquier manipulación externa, y se registrará la vista óptima obtenida y el tiempo necesario para obtenerla para cada método.

El residente solo tendrá un intento para la laringoscopia C-MAC y D-MAC. Si el primer intento no tiene éxito, el anestesiólogo a cargo realizará un intento más para ese método en particular, C-MAC o D-MAC. Se registrará el número de intentos (máximo 4 en total según lo definido por la reinserción de la hoja o el tubo endotraqueal), el tiempo necesario para obtener una visión óptima, la puntuación CL de la visión y el tiempo necesario para intubar. El tiempo de intubación se define por el tiempo desde que el anestesiólogo tiene el TET en la mano hasta que el manguito del TET pasa distalmente a través de las cuerdas vocales. Si no tiene éxito, se realizará la laringoscopia directa/laringoscopia con fibra óptica flexible para intubar la tráquea. Si se necesitan más de 4 intentos, o si el anestesiólogo suspende el uso del videolaringoscopio, el caso se considerará un fracaso. También se registrará la opinión subjetiva del residente sobre el nivel de dificultad de laringoscopia e intubación (de 1 = Extremadamente fácil, a 5 = Extremadamente difícil).

Para mantener la seguridad del paciente, todos los intentos de intubación se realizarán dentro del tiempo de apnea de seguridad o tiempo para que la saturación de oxígeno en sangre baje al 92 %.

B. Mediciones Antes de la operación, se registrarán las características morfométricas de todos los pacientes: puntuación de Mallampati, adecuación de la movilidad del cuello, circunferencia del cuello, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana y distancia entre incisivos.

Grado de irritación: Luego de la intubación en cualquiera de los grupos, se revisará la apariencia de orofaringe, faringe, epiglotis y aritenoides. Se registrará la presencia de abrasiones, sangrado, enrojecimiento, perforación u otros signos de lesión tisular o dental. Además, también se registrará el informe subjetivo del paciente sobre dolor, ronquera o disfagia después de la operación.

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Esta investigación servirá como estudio preliminar para determinar si hay una mejor tasa de visualización de las vías respiratorias durante la videolaringoscopia C-MAC o D-MAC. El estudio tendrá un plazo de 12 meses. Los datos se resumirán utilizando media ± DE, mediana e intercuantil y frecuencia (%) para las variables discretas de cada grupo. Se utilizarán pruebas apropiadas como la prueba t, ANOVA, chi-cuadrado y las pruebas de Fischer para comparar la variable de resultado primaria media, la duración de la desaturación, entre dos grupos después de ajustar los efectos de los factores de riesgo.

Para las variables de resultado secundarias, se realizarán pruebas apropiadas como la prueba t, ANOVA o las pruebas de chi-cuadrado para comparar las variables continuas entre dos grupos para comparar el porcentaje de variables de resultado discretas entre dos grupos.

Los análisis estadísticos se realizarán utilizando STATA 10.0 College Station, TX y un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.