Confronto tra i sistemi di intubazione orotracheale Storz C-MAC e D-MAC in pazienti con obesità patologica

Dall'introduzione della laringoscopia, le lame sono state oggetto di innovazioni progettuali con l'obiettivo di migliorare la visualizzazione laringea e il successo dell'intubazione tracheale perché l'intubazione difficile può essere riscontrata anche in pazienti con anatomia favorevole.

L'intubazione fallita mostra un'incidenza nello 0,05% dei pazienti chirurgici e nello 0,13-0,35% dei pazienti ostetrici e obesi e si stima che l'incidenza di un'intubazione difficile insospettata sia superiore a circa il 3%, con una scarsa visualizzazione delle vie aeree che è un importante fattore che contribuisce.

Inoltre, la gestione delle vie aeree nella popolazione di pazienti obesi richiede una considerazione speciale. Un aumento del BMI è associato a una riduzione dello spazio delle vie aeree posteriori e a una ventilazione con maschera impropria, che possono entrambi portare a un rapido sviluppo di ipossiemia e possibile desaturazione immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia.

Poiché la prevalenza dell'obesità è aumentata dal 23% nel 1992 al 33,8% nel 2008 e si stima che negli Stati Uniti vengano eseguiti 140.000 casi chirurgici bariatrici, gli anestesisti devono affrontare le sfide della gestione delle vie aeree in questa popolazione.

Il vantaggio principale della videointubazione è la fornitura di viste superiori rispetto alla laringoscopia tradizionale.

Questo studio è progettato per determinare preliminarmente l'efficacia dei sistemi di intubazione D-BLADE [D-MAC] rispetto a C-MAC nella popolazione bariatrica. L'ipotesi è che D-MAC consentirà una visione superiore delle strutture glottiche e intubazioni endotracheali più facili rispetto alla lama C-MAC.

A. Disegno generale dello studio - Lo studio includerà un totale di 50 pazienti patologicamente obesi (BMI ≥ 40 kg/m2) programmati per chirurgia elettiva (bariatrica, ginecologica, urologica, addominale generale e otorinolaringoiatria) presso il Memorial Hermann Hospital.

Tutti i pazienti saranno intubati utilizzando tubi endotracheali convenzionali e preferibilmente senza alcun ausilio alternativo all'intubazione. Il paziente verrà seguito per il tempo che trascorrerà nel blocco operatorio (dal momento della valutazione delle vie aeree al momento della dimissione dalla PACU).

In sala operatoria verranno applicati dispositivi di monitoraggio standard ASA: un pulsossimetro, un ECG a 3 derivazioni e un bracciale per la pressione sanguigna (o pressione sanguigna invasiva a seconda delle condizioni dei pazienti). Saranno effettuate misurazioni di base pre-induzione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della saturazione percentuale di ossigeno e della CO2 di fine espirazione. I pazienti saranno posizionati in una posizione elevata della testa (cuscino RAMP o TROOP) e pre-ossigenati per 5 minuti. Verrà ottenuto un set di segni vitali pre-inserimento (dopo l'induzione). Dal momento in cui inizia l'induzione dell'anestesia fino a cinque minuti dopo che il paziente è stato intubato con successo, verranno registrate cinque serie di segni vitali a intervalli di un minuto. L'anestesia generale sarà indotta dalla somministrazione in bolo di propofol (2-3 mg/kg), fentanil (2 mcg/kg) e succinilcolina (1 mg/kg) per peso corporeo ideale (assumendo un BMI ideale di 32 kg/m2 fino a un BMI di 50 kg/m2 e un BMI ideale di 35 kg/m2 oltre 50 kg/m2. Verrà eseguita un'induzione in sequenza rapida (RSI). L'RSI sarà ottenuto con suxametonio. I polmoni saranno ventilati meccanicamente con un sistema a circolo semichiuso per mantenere una CO2 di fine espirazione vicino a 35 mmHg. I polmoni dei pazienti saranno ventilati tramite maschera facciale per 3 minuti con ossigeno al 100% fino a quando il paziente non sarà completamente rilassato.

Tutti i ricercatori (residenti e partecipanti) saranno formati in base alle raccomandazioni del produttore e ogni residente eseguirà almeno 3 intubazioni con il video laringoscopio C-MAC e D-MAC prima di arruolare qualsiasi paziente per lo studio. Le intubazioni saranno eseguite dai residenti del 2° e 3° anno (CA-2 e CA-3). In tutti i casi verranno utilizzate lame CMAC di misura 3 (se necessario sarà disponibile una taglia 4).

Un elenco generato dal computer randomizzerà l'ordine di C-MAC e D-MAC per evitare distorsioni. Lo specializzando utilizzerà prima il C-MAC seguito dal D-MAC, o viceversa, e dichiarerà il punteggio della Cormack-Lehane Scale per ciascun metodo. L'intubazione verrà tentata dopo l'utilizzo della seconda tecnica di laringoscopia. La pressione esterna del collo può essere applicata da un assistente per migliorare l'esposizione laringea. Qualsiasi manipolazione esterna verrà registrata e verrà registrata la vista ottimale ottenuta e il tempo necessario per ottenerla per ciascun metodo.

Il residente avrà un solo tentativo ciascuno per la laringoscopia C-MAC e D-MAC. Se il primo tentativo non ha successo, l'anestesista presente farà un altro tentativo per quel particolare metodo, C-MAC o D-MAC. Verranno registrati il ​​numero di tentativi (massimo 4 in totale come definito dal reinserimento della lama o del tubo endotracheale), il tempo necessario per ottenere una visione ottimale, il punteggio CL della vista e il tempo necessario per l'intubazione. Il tempo di intubazione è definito dal tempo da cui l'anestesista ha in mano l'ETT a quando il bracciale dell'ETT passa distalmente attraverso le corde vocali. In caso di insuccesso, verrà eseguita la laringoscopia diretta/laringoscopia a fibre ottiche flessibile per intubare la trachea. Se sono necessari più di 4 tentativi, o se l'anestesista interrompe l'uso del videolaringoscopio, il caso sarà considerato un fallimento. Verrà inoltre registrata l'opinione soggettiva del residente sul livello di difficoltà della laringoscopia e dell'intubazione (da 1 = Estremamente facile, a 5 = Estremamente difficile).

Al fine di mantenere la sicurezza del paziente, tutti i tentativi di intubazione verranno eseguiti entro il tempo di apnea di sicurezza o il tempo necessario affinché la saturazione di ossigeno nel sangue scenda al 92%.

B. Misurazioni Prima dell'intervento, verranno registrate le caratteristiche morfometriche di tutti i pazienti: punteggio Mallampati, adeguatezza della mobilità del collo, circonferenza del collo, distanza tireomentale, distanza sternomentale e distanza del gap interincisivo.

Grado di irritazione: dopo l'intubazione in entrambi i gruppi, verrà controllato l'aspetto di orofaringe, faringe, epiglottide e aritenoidi. Verrà registrata la presenza di abrasioni, sanguinamento, arrossamento, perforazione o altri segni di lesione tissutale o dentale. Inoltre, verrà registrato anche il rapporto soggettivo del paziente di dolore, raucedine o disfagia post-operatoria.

ANALISI DEI DATI:

Questa indagine servirà come studio preliminare per determinare se vi è un miglioramento del tasso di visualizzazione delle vie aeree durante la videolaringoscopia C-MAC o D-MAC. Lo studio avrà una durata di 12 mesi. I dati saranno riassunti utilizzando media ± SD, mediana e interquantile e frequenza (%) per variabili discrete per ciascun gruppo. Verranno utilizzati test appropriati come test t, ANOVA, chi-quadrato e Fischer per confrontare la variabile media dell'esito primario, la durata della desaturazione, tra due gruppi dopo aver aggiustato gli effetti dei fattori di rischio.

Per le variabili di esito secondarie, verranno eseguiti test appropriati come t-test, ANOVA o test chi-quadrato per confrontare le variabili continue tra due gruppi per confrontare la percentuale di variabili di esito discrete tra due gruppi.

Le analisi statistiche saranno condotte utilizzando STATA 10.0 College Station, TX e un p-value <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.