Сравнение систем оротрахеальной интубации Storz C-MAC и D-MAC у пациентов с морбидным ожирением

С момента появления ларингоскопии лезвия подверглись инновациям в конструкции с целью улучшения визуализации гортани и успешной интубации трахеи, поскольку трудная интубация может возникнуть даже у пациентов с благоприятной анатомией.

Неудачная интубация встречается у 0,05% хирургических пациентов и у 0,13–0,35% акушерских пациентов и у пациентов с ожирением, а частота неожиданных затруднений при интубации оценивается примерно в 3%, при этом основным фактором является плохая визуализация дыхательных путей.

Более того, управление дыхательными путями у пациентов с ожирением требует особого внимания. Повышенный ИМТ связан с уменьшением пространства в задних дыхательных путях и неправильной вентиляцией через маску, что может привести к быстрому развитию гипоксемии и возможной десатурации сразу после индукции анестезии.

Поскольку распространенность ожирения увеличилась с 23% в 1992 г. до 33,8% в 2008 г., а в США проводится около 140 000 хирургических бариатрических операций, анестезиологи сталкиваются с проблемами обеспечения проходимости дыхательных путей у этой группы населения.

Основным преимуществом видеоинтубации является обеспечение лучшего обзора по сравнению с традиционной ларингоскопией.

Это исследование предназначено для предварительного определения эффективности интубационных систем D-BLADE [D-MAC] по сравнению с C-MAC у бариатрических пациентов. Гипотеза состоит в том, что D-MAC обеспечит превосходный обзор структур голосовой щели, а также упростит эндотрахеальную интубацию, чем лезвие C-MAC.

A. Общий план исследования. В исследование будут включены в общей сложности 50 пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40 кг/м2), которым назначена плановая операция (бариатрическая, гинекологическая, урологическая, общая абдоминальная и оториноларингологическая) в больнице Memorial Hermann.

Все пациенты будут интубированы с использованием обычных эндотрахеальных трубок и предпочтительно без какой-либо альтернативной интубации помощи. Пациент будет находиться под наблюдением в течение всего времени, которое он проведет в операционном блоке (от времени оценки состояния дыхательных путей до момента выписки из PACU).

В операционной будут применяться стандартные приборы для мониторинга ASA: пульсоксиметр, ЭКГ в 3 отведениях и манжета для измерения артериального давления (или инвазивного артериального давления в зависимости от состояния пациентов). Будут выполнены предварительные базовые измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений, процентного насыщения кислородом и концентрации CO2 в конце выдоха. Пациентов помещают в положение с приподнятой головой (подушка RAMP или TROOP) и проводят предварительную оксигенацию в течение 5 минут. Будет получен один набор показателей жизнедеятельности до введения (после индукции). С момента начала индукции анестезии и до пяти минут после успешной интубации пациента будут регистрироваться пять наборов основных показателей жизнедеятельности с интервалом в одну минуту. Общая анестезия будет вызвана болюсным введением пропофола (2–3 мг/кг), фентанила (2 мкг/кг) и сукцинилхолина (1 мг/кг) на идеальную массу тела (при идеальном ИМТ 32 кг/м2 до ИМТ 50 кг/м2 и идеальный ИМТ 35 кг/м2 свыше 50 кг/м2. Будет проведена быстрая последовательная индукция (RSI). RSI будет достигаться суксаметонием. Легкие будут подвергаться механической вентиляции полузамкнутым контуром для поддержания уровня CO2 в конце выдоха около 35 мм рт.ст. Легкие пациента будут вентилироваться через лицевую маску в течение 3 минут 100% кислородом, пока пациент полностью не расслабится.

Все исследователи (резиденты и наблюдатели) будут обучены в соответствии с рекомендациями производителя, и каждый резидент выполнит не менее 3 интубаций с помощью видеоларингоскопа C-MAC и D-MAC до включения пациентов в исследование. Интубацию будут проводить резиденты 2-го и 3-го курсов (СА-2 и СА-3). Во всех случаях будут использоваться лезвия CMAC размера 3 (при необходимости будет доступен размер 4).

Сгенерированный компьютером список рандомизирует порядок C-MAC и D-MAC, чтобы предотвратить систематическую ошибку. Резидент будет использовать либо сначала C-MAC, а затем D-MAC, либо наоборот, и объявит оценку по шкале Кормака-Лехейна для каждого метода. Попытка интубации будет предпринята после использования второй методики ларингоскопии. Помощник может применить внешнее давление на шею, чтобы улучшить обнажение гортани. Любые внешние манипуляции будут фиксироваться, а также фиксироваться полученный оптимальный вид и время, необходимое для его получения для каждого метода.

У резидента будет только одна попытка для ларингоскопии C-MAC и D-MAC. Если первая попытка не удалась, лечащий анестезиолог предпримет еще одну попытку для этого конкретного метода, C-MAC или D-MAC. Будут записаны количество попыток (всего не более 4, что определяется повторным введением либо лезвия, либо эндотрахеальной трубки), время, необходимое для получения оптимального обзора, оценка обзора CL и время, необходимое для интубации. Время интубации определяется временем, от которого анестезиолог держит ЭТТ в руках, до момента, когда манжета ЭТТ дистально проходит через голосовые связки. В случае неудачи будет выполнена прямая ларингоскопия/гибкая фиброоптическая ларингоскопия для интубации трахеи. Если потребуется более 4 попыток или если анестезиолог прекратит использование видеоларингоскопа, случай будет считаться неудачным. Также будет записано субъективное мнение резидента об уровне сложности ларингоскопии и интубации (от 1 = очень легко до 5 = очень сложно).

В целях обеспечения безопасности пациента все попытки интубации будут выполняться в течение времени безопасного апноэ или времени, когда насыщение крови кислородом упадет до 92%.

B. Измерения Перед операцией регистрируют морфометрические характеристики всех пациентов: балл Маллампати, адекватность подвижности шеи, окружность шеи, тироментальное расстояние, грудино-ментальное расстояние и расстояние между резцами.

Степень раздражения: после интубации в любой группе проверяют внешний вид ротоглотки, глотки, надгортанника и черпаловидных хрящей. Будет зарегистрировано наличие ссадин, кровотечения, покраснения, перфорации или других признаков повреждения тканей или зубов. Кроме того, также будет записан субъективный отчет пациента о болезненности, охриплости или дисфагии после операции.

АНАЛИЗ ДАННЫХ:

Это исследование послужит предварительным исследованием для определения улучшения обзора дыхательных путей во время видеоларингоскопии C-MAC или D-MAC. Срок исследования составит 12 месяцев. Данные будут суммированы с использованием среднего значения ± стандартное отклонение, медианы и интерквантиля, а также частоты (%) для дискретных переменных по каждой группе. Соответствующие тесты, такие как t-критерий, ANOVA, критерий хи-квадрат и критерий Фишера, будут использоваться для сравнения средней переменной первичного результата, продолжительности десатурации между двумя группами после корректировки влияния факторов риска.

Для вторичных переменных результата будут выполнены соответствующие тесты, такие как t-критерий, ANOVA или критерий хи-квадрат, чтобы сравнить непрерывные переменные между двумя группами, чтобы сравнить процент дискретных переменных результата между двумя группами.

Статистический анализ будет проводиться с использованием STATA 10.0 College Station, TX, и значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.