Comparaison des systèmes d'intubation orotrachéale Storz C-MAC et D-MAC chez les patients souffrant d'obésité morbide

Depuis l'introduction de la laryngoscopie, les lames ont subi des innovations de conception dans le but d'améliorer la visualisation laryngée et la réussite de l'intubation trachéale, car une intubation difficile peut être rencontrée même chez les patients présentant une anatomie favorable.

L'échec de l'intubation est présent chez 0,05 % des patients chirurgicaux et chez 0,13 % à 0,35 % des patients obstétricaux et obèses et l'incidence d'intubation difficile insoupçonnée est estimée à environ 3 %, une mauvaise visualisation des voies respiratoires étant un facteur contributif majeur.

De plus, la gestion des voies respiratoires dans la population de patients obèses nécessite une attention particulière. Une augmentation de l'IMC est associée à une réduction de l'espace des voies respiratoires postérieures et à une mauvaise ventilation au masque, qui peuvent tous deux entraîner le développement rapide d'une hypoxémie et une éventuelle désaturation immédiatement après l'induction anesthésique.

Alors que la prévalence de l'obésité est passée de 23 % en 1992 à 33,8 % en 2008 et qu'environ 140 000 cas de chirurgie bariatrique sont pratiqués aux États-Unis, les anesthésistes sont confrontés à des défis de gestion des voies respiratoires dans cette population.

Le principal avantage de l'intubation vidéo est la fourniture de vues supérieures par rapport à la laryngoscopie traditionnelle.

Cette étude est conçue pour déterminer de manière préliminaire l'efficacité des systèmes d'intubation D-BLADE [D-MAC] par rapport au C-MAC dans la population bariatrique. L'hypothèse est que le D-MAC permettra une vue supérieure des structures glottiques ainsi que des intubations endotrachéales plus faciles que la lame C-MAC.

A. Conception générale de l'étude - L'étude inclura un total de 50 patients souffrant d'obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2) programmés pour une chirurgie élective (bariatrique, gynécologique, urologique, abdominale générale et otorhinolaryngologie) à l'hôpital Memorial Hermann.

Tous les patients seront intubés à l'aide de tubes endotrachéaux conventionnels et de préférence sans aucune autre aide à l'intubation. Le patient sera suivi pendant le temps qu'il passera dans le bloc opératoire (du moment de l'évaluation des voies respiratoires au moment de la sortie de la salle de réveil).

Dans la salle d'opération, des appareils de surveillance standard ASA seront appliqués : un oxymètre de pouls, un ECG à 3 dérivations et un brassard de tension artérielle (ou pression artérielle invasive selon l'état du patient). Des mesures de référence avant l'induction de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, du pourcentage de saturation en oxygène et du CO2 de fin d'expiration seront effectuées. Les patients seront positionnés en position tête surélevée (oreiller RAMP ou TROOP) et pré-oxygénés pendant 5 minutes. Un ensemble de signes vitaux pré-insertion (après l'induction) sera obtenu. Depuis le début de l'induction anesthésique jusqu'à cinq minutes après l'intubation réussie du patient, cinq séries de signes vitaux seront enregistrées à des intervalles d'une minute. L'anesthésie générale sera induite par l'administration d'un bolus de propofol (2-3 mg/kg), de fentanyl (2 mcg/kg) et de succinylcholine (1 mg/kg) par poids corporel idéal (en supposant un IMC idéal de 32 kg/m2 jusqu'à un IMC de 50 kg/m2 et un IMC idéal de 35 kg/m2 supérieur à 50 kg/m2. Une induction à séquence rapide (RSI) sera effectuée. Le RSI sera atteint avec du suxaméthonium. Les poumons seront ventilés mécaniquement avec un système en cercle semi-fermé pour maintenir un CO2 de fin d'expiration proche de 35 mmHg. Les poumons des patients seront ventilés via un masque facial pendant 3 minutes avec 100 % d'oxygène jusqu'à ce que le patient soit complètement détendu.

Tous les investigateurs (résidents et participants) seront formés sur la base des recommandations du fabricant, et chaque résident effectuera au moins 3 intubations avec le vidéolaryngoscope C-MAC et D-MAC avant de recruter des patients pour l'étude. Les intubations seront effectuées par les résidents de 2e et 3e année (CA-2 et CA-3). Des lames de taille 3 de CMAC seront utilisées dans tous les cas (une taille 4 sera disponible si nécessaire).

Une liste générée par ordinateur randomisera l'ordre de C-MAC et D-MAC pour éviter les biais. Le résident utilisera d'abord le C-MAC suivi du D-MAC, ou vice versa, et déclarera le score de l'échelle de Cormack-Lehane pour chaque méthode. L'intubation sera tentée après la deuxième technique de laryngoscopie utilisée. Une pression externe du cou peut être appliquée par un assistant pour améliorer l'exposition du larynx. Toute manipulation externe sera enregistrée, et la vue optimale obtenue et le temps nécessaire pour l'obtenir pour chaque méthode seront enregistrés.

Le résident n'aura droit qu'à une seule tentative de laryngoscopie C-MAC et D-MAC. Si la première tentative échoue, l'anesthésiste traitant effectuera une autre tentative pour cette méthode particulière, C-MAC ou D-MAC. Le nombre de tentatives (maximum 4 au total tel que défini par la réinsertion de la lame ou du tube endotrachéal), le temps nécessaire pour obtenir une vue optimale, le score CL de la vue et le temps nécessaire pour intuber seront tous enregistrés. Le temps d'intubation est défini par le temps à partir duquel l'anesthésiste a l'ETT en main jusqu'au moment où le brassard ETT passe distalement à travers les cordes vocales. En cas d'échec, la laryngoscopie directe/laryngoscopie à fibre optique flexible sera effectuée pour intuber la trachée. Si plus de 4 tentatives sont nécessaires, ou si l'anesthésiste interrompt l'utilisation du vidéolaryngoscope, le cas sera considéré comme un échec. L'opinion subjective du résident sur le niveau de difficulté de la laryngoscopie et de l'intubation (de 1 = Extrêmement facile à 5 = Extrêmement difficile) sera également enregistrée.

Afin de maintenir la sécurité du patient, toutes les tentatives d'intubation seront effectuées dans le délai d'apnée de sécurité ou le temps nécessaire pour que la saturation du sang en oxygène chute à 92 %.

B. Mesures En préopératoire, les caractéristiques morphométriques de tous les patients seront enregistrées : score de Mallampati, adéquation de la mobilité du cou, circonférence du cou, distance thyromentale, distance sternomentale et distance interincisive.

Degré d'irritation : Après l'intubation dans l'un ou l'autre des groupes, l'apparence de l'oropharynx, du pharynx, de l'épiglotte et des aryténoïdes sera vérifiée. La présence d'abrasions, de saignements, de rougeurs, de perforations ou d'autres signes de lésions tissulaires ou dentaires sera enregistrée. En outre, le rapport subjectif du patient concernant la douleur, l'enrouement ou la dysphagie postopératoire sera également enregistré.

L'ANALYSE DES DONNÉES:

Cette investigation servira d'étude préliminaire pour déterminer s'il y a une amélioration du taux de vision des voies respiratoires pendant la laryngoscopie vidéo C-MAC ou D-MAC. L'étude aura une durée de 12 mois. Les données seront résumées en utilisant la moyenne ± SD, la médiane et l'interquantile, et la fréquence (%) pour les variables discrètes de chaque groupe. Des tests appropriés tels que le test t, l'ANOVA, le chi carré et les tests de Fischer seront utilisés pour comparer la variable de résultat principale moyenne, la durée de la désaturation, entre deux groupes après ajustement des effets des facteurs de risque.

Pour les variables de résultat secondaires, des tests appropriés tels que le test t, l'ANOVA ou les tests du chi carré seront effectués pour comparer les variables continues entre deux groupes afin de comparer le pourcentage de variables de résultat discrètes entre deux groupes.

Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de STATA 10.0 College Station, TX et une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.