Comparação dos sistemas de intubação orotraqueal Storz C-MAC e D-MAC em pacientes com obesidade mórbida

Desde a introdução da laringoscopia, as lâminas passaram por inovações de design com o objetivo de melhorar a visualização laríngea e a intubação traqueal bem-sucedida, porque a intubação difícil pode ser encontrada mesmo em pacientes com anatomia favorável.

A falha na intubação mostra ocorrência em 0,05% dos pacientes cirúrgicos e em 0,13% a 0,35% dos pacientes obstétricos e obesos e a incidência de intubação difícil insuspeita é estimada em aproximadamente 3%, sendo a má visualização das vias aéreas um fator importante.

Além disso, o manejo das vias aéreas na população de pacientes obesos requer consideração especial. Um aumento do IMC está associado à redução do espaço aéreo posterior e ventilação inadequada com máscara, ambos os quais podem levar ao rápido desenvolvimento de hipoxemia e possível dessaturação imediatamente após a indução anestésica.

Como a prevalência de obesidade aumentou de 23% em 1992 para 33,8% em 2008 e cerca de 140.000 casos cirúrgicos bariátricos são realizados nos EUA, os anestesiologistas enfrentam desafios no manejo das vias aéreas nessa população.

A principal vantagem da intubação por vídeo é o fornecimento de visualizações superiores em comparação com a laringoscopia tradicional.

Este estudo foi concebido para determinar preliminarmente a eficácia dos sistemas de intubação D-BLADE [D-MAC] em comparação com o C-MAC na população bariátrica. A hipótese é que o D-MAC permitirá uma visão superior das estruturas glóticas, bem como intubações endotraqueais mais fáceis do que a lâmina C-MAC.

A. Desenho geral do estudo - O estudo incluirá um total de 50 pacientes obesos mórbidos (IMC ≥ 40kg/m2) agendados para cirurgia eletiva (bariátrica, ginecológica, urológica, abdominal geral e otorrinolaringológica) no Memorial Hermann Hospital.

Todos os pacientes serão intubados com tubos endotraqueais convencionais e preferencialmente sem nenhum auxílio alternativo à intubação. O paciente será acompanhado durante o tempo que permanecerá no bloco operatório (desde o momento da avaliação das vias aéreas até o momento da alta da SRPA).

Na sala de cirurgia, serão aplicados dispositivos de monitoramento padrão ASA: um oxímetro de pulso, um ECG de 3 derivações e um manguito de pressão arterial (ou pressão arterial invasiva, dependendo das condições dos pacientes). Serão feitas medições de linha de base pré-indução de pressão arterial, frequência cardíaca, porcentagem de saturação de oxigênio e CO2 corrente final. Os pacientes serão posicionados em posição elevada de cabeceira (travesseiro RAMP ou TROOP) e pré-oxigenados por 5 minutos. Um conjunto de sinais vitais pré-inserção (após a indução) será obtido. Desde o início da indução anestésica até cinco minutos após o paciente ter sido intubado com sucesso, cinco conjuntos de sinais vitais serão registrados em intervalos de um minuto. A anestesia geral será induzida pela administração em bolus de propofol (2-3 mg/kg), fentanil (2 mcg/kg) e succinilcolina (1mg/kg) por peso corporal ideal (assumindo um IMC ideal de 32 kg/m2 até um IMC de 50 kg/m2 e um IMC ideal de 35 kg/m2 acima de 50 kg/m2. Uma indução de sequência rápida (RSI) será realizada. O RSI será obtido com suxametônio. Os pulmões serão ventilados mecanicamente com um sistema de círculo semi-fechado para manter um CO2 expirado próximo a 35 mmHg. Os pulmões dos pacientes serão ventilados por meio de máscara facial por 3 minutos com oxigênio a 100% até que o paciente esteja completamente relaxado.

Todos os investigadores (residentes e assistentes) serão treinados com base nas recomendações do fabricante, e cada residente realizará pelo menos 3 intubações com o videolaringoscópio C-MAC e D-MAC antes de recrutar qualquer paciente para o estudo. As intubações serão realizadas por residentes do 2º e 3º ano (CA-2 e CA-3). Lâminas tamanho 3 de CMAC serão utilizadas em todos os casos (um tamanho 4 estará disponível se necessário).

Uma lista gerada por computador randomizará a ordem de C-MAC e D-MAC para evitar viés. O residente usará primeiro o C-MAC seguido pelo D-MAC, ou vice-versa, e declarará a pontuação da Escala de Cormack-Lehane para cada método. A intubação será tentada após a utilização da segunda técnica de laringoscopia. A pressão externa do pescoço pode ser aplicada por um assistente para melhorar a exposição laríngea. Qualquer manipulação externa será registrada, e a visualização ótima obtida e o tempo necessário para obtê-la para cada método serão registrados.

O residente terá apenas uma tentativa para laringoscopia C-MAC e D-MAC. Se a primeira tentativa não for bem-sucedida, o anestesiologista responsável fará mais uma tentativa para aquele método específico, C-MAC ou D-MAC. O número de tentativas (máximo de 4 no total, conforme definido pela reinserção da lâmina ou do tubo endotraqueal), o tempo necessário para obter a visualização ideal, a pontuação CL da visualização e o tempo necessário para intubar serão todos registrados. O tempo de intubação é definido pelo tempo desde o qual o anestesiologista tem o ETT em mãos até quando o manguito do ETT passa distalmente pelas cordas vocais. Se malsucedida, a laringoscopia direta/laringoscopia de fibra óptica flexível será realizada para intubar a traqueia. Se forem necessárias mais de 4 tentativas ou se o anestesiologista interromper o uso do videolaringoscópio, o caso será considerado uma falha. A opinião subjetiva do residente sobre a laringoscopia e o nível de dificuldade da intubação (de 1 = Extremamente Fácil a 5 = Extremamente Difícil) também será registrada.

Para manter a segurança do paciente, todas as tentativas de intubação serão realizadas dentro do tempo de apneia de segurança ou tempo para que a saturação sanguínea de oxigênio caia para 92%.

B. Medidas No pré-operatório, as características morfométricas de todos os pacientes serão registradas: escore de Mallampati, adequação da mobilidade do pescoço, circunferência do pescoço, distância tireomentoniana, distância esternomentoniana e distância entre os incisivos.

Grau de irritação: Após a intubação em qualquer um dos grupos, será verificada a aparência da orofaringe, faringe, epiglote e aritenóides. A presença de escoriações, sangramento, vermelhidão, perfuração ou outros sinais de tecido ou lesão dentária será registrada. Além disso, o relato subjetivo do paciente sobre dor, rouquidão ou disfagia no pós-operatório também será registrado.

ANÁLISE DE DADOS:

Esta investigação servirá como estudo preliminar para determinar se há uma melhora na taxa de visualização das vias aéreas durante a videolaringoscopia C-MAC ou D-MAC. O estudo terá duração de 12 meses. Os dados serão resumidos usando média ± DP, mediana e interquantil, e frequência (%) para variáveis ​​discretas de cada grupo. Testes apropriados como teste t, ANOVA, qui-quadrado e testes de Fischer serão usados ​​para comparar a média da variável de resultado primário, duração da dessaturação, entre dois grupos após o ajuste dos efeitos dos fatores de risco.

Para as variáveis ​​de resultado secundárias, testes apropriados como teste t, ANOVA ou testes qui-quadrado serão realizados para comparar as variáveis ​​contínuas entre dois grupos para comparar a porcentagem de variáveis ​​de resultado discretas entre dois grupos.

As análises estatísticas serão realizadas usando STATA 10.0 College Station, TX e um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.