Eficacia de la Ventilación Mecánica con Mascarilla Facial para Reducir la Insuflación Gástrica

La ventilación manual es la más utilizada durante la inducción de la anestesia debido a las ventajas teóricas no respaldadas en los ensayos clínicos como prueba de permeabilidad de las vías respiratorias y ventilación adecuada y expansión pulmonar. Además, en los países en desarrollo hasta hace poco no había suficiente ventilación mediante el suministro de ventiladores controlados con diferentes modos que pudieran usarse durante la inducción de la anestesia. Sin embargo, informes de casos en pacientes pediátricos y adultos no intubados, señalan que la ventilación manual podría estar relacionada con una mayor frecuencia de insuflación gástrica y predisponer a regurgitación y aspiración, alteración de la ventilación, insuficiencia respiratoria, gasto cardíaco reducido y ruptura o isquemia visceral. Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos controlados que corroboren o no estas experiencias.

La insuflación gástrica puede aparecer como consecuencia de la ventilación manual o mecánica. En relación con el primero porque no permite controlar las corrientes de volumen, el tiempo de insuflación ni las presiones inspiratorias, que determinan la presión inspiratoria pico máxima, que es directamente proporcional a la incidencia de esta complicación. Por su parte, la ventilación mecánica se asocia a la insuflación gástrica cuando las presiones superan ciertos límites máximos de la vía aérea. vonGoedecke et al, en un ensayo clínico de ventilación mecánica (control de presión) frente a la manual en adultos sanos durante la inducción de la anestesia y cuyo desenlace fueron variables ventilatorias, encontraron que la ventilación mecánica se asoció con presiones inspiratorias máximas más bajas en la vía aérea inferior y flujo inspiratorio máximo tasas y volúmenes corrientes y minutos más bajos. Recomiendan la ventilación mecánica durante la inducción de la anestesia como técnica segura.

Para hacer más segura la ventilación en una vía aérea desprotegida, se pueden considerar dos estrategias: limitar el volumen corriente o limitar la presión inspiratoria pico. Seet y sus colegas compararon en adultos sanos dos estrategias de ventilación mecánica además de la técnica manual durante la inducción considerando un criterio de valoración compuesto de variables ventilatorias e insuflación gástrica en un ensayo clínico. Descubrieron que la ventilación controlada por presión se asoció con una presión inspiratoria máxima más baja y una insuflación gástrica menor que los otros dos métodos, lo que sugiere que esta técnica es más segura y debería ser el método de elección para la ventilación durante la inducción de pacientes con apnea.

Varios estudios han demostrado el significado clínico de la insuflación gástrica durante la inducción de la anestesia en 2009, Paal y colaboradores presentaron los resultados de dos estudios en animales: uno con ellos en paro cardíaco y otro en circulación espontánea, en el primero había un síndrome compartimental abdominal que conducía al compromiso hemodinámico, respiratorio, metabólico y finalmente multiorgánico, en animales con circulación espontánea, los efectos fueron aún peores porque hubo reducción en la supervivencia y en algunos se consideró a la insuflación gástrica como la causa de la insuficiencia cardíaca . Los autores concluyen que la insuflación gástrica por sí sola puede causar insuficiencia cardíaca y que la falla multiorgánica ocurre mucho más rápido cuanto más crítico está el paciente. Además de los efectos cardiopulmonares mecánicos sustanciales, la insuflación del estómago es un problema complejo que puede causar regurgitación, aspiración, neumonía y muerte. Aumenta la presión abdominal, eleva el diafragma, restringe el movimiento pulmonar y por lo tanto reduce la distensibilidad del sistema respiratorio. Una reducción en la distensibilidad del sistema respiratorio puede dirigir más volumen de ventilación hacia el estómago cuando las vías respiratorias no están protegidas, induciendo así un círculo vicioso con cada respiración, aumentando la insuflación del estómago y disminuyendo la ventilación pulmonar. Sumado a esto el hecho de que los fármacos anestésicos reducen la presión del esfínter esofágico inferior y en más del 90% de los casos en niños la succión producida en la inducción de la anestesia, sobra recalcar la importancia de controlar este efecto adverso. El control de la insuflación gástrica por lo anterior sería particularmente útil en pacientes con comorbilidades que predisponen a la regurgitación o pacientes con paro cardíaco.

Los niños tienen mayor riesgo de insuflación gástrica durante la inducción de la anestesia debido a las características anatómicas y fisiológicas inherentes a la conducción del sistema respiratorio que favorecen la obstrucción de las vías respiratorias y el paso de aire al estómago: tamaño proporcional de la cabeza y la lengua, cuello corto, mentón pequeño, entre otros. A esto se suma el uso de una ventilación sin control de parámetros como el volumen corriente, el tiempo inspiratorio y la presión inspiratoria pico, así como la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior provocada por los anestésicos y dispositivos de vía aérea. Es probable que este mayor riesgo de insuflación gástrica sea la explicación de la mayor incidencia de aspiración y complicaciones respiratorias encontradas en algunos estudios, particularmente durante la inducción anestésica.

El trabajo de von GoedeckeSeet y son pioneros en esta nueva forma de inducción de la anestesia con ventilación para el paciente más segura y cómoda para el anestesiólogo, utilizando ventiladores más desarrollados que traen las nuevas máquinas de anestesia y que permiten sacar el máximo provecho de los modos ventilatorios que son construido. Sin embargo, al carecer de trabajos de diseños metodológicos adecuados para validar estas técnicas en diferentes poblaciones, y una de ellas es la población pediátrica, las características antes mencionadas sugerirían que es uno de los más favorecidos por este método. Por lo tanto, este trabajo busca establecer si la ventilación controlada por presión durante la inducción de la anestesia reduce la incidencia de insuflación gástrica en comparación con la ventilación manual de niños de 1 mes a 14 años.