Perfusión por TC en el pronóstico del glioma cerebral de alto grado

Objetivo de la investigación: Evaluar la utilidad de la herramienta de imagen no invasiva de perfusión por tomografía computarizada (TC) en el pronóstico preoperatorio de gliomas cerebrales de alto grado.

Antecedentes: el tumor cerebral afecta aproximadamente a 2300 personas por año en Canadá. El glioma de alto grado es el tumor cerebral primario más común en adultos y representa aproximadamente el 2,5 % de todas las muertes por cáncer. Se desconoce la incidencia real del glioma de alto grado en el país, pero afecta aproximadamente a 2 por cada 100 000 personas por año en Nueva Escocia. Es imperativo un diagnóstico no invasivo, preciso y oportuno.

El glioma de alto grado es una neoplasia agresiva y la mediana de supervivencia de los pacientes afectados es de 12 meses, independientemente de cualquier forma de tratamiento. El pronóstico de estos pacientes solo puede determinarse en la patología después de la biopsia o la cirugía. Las técnicas de imagen convencionales, como la resonancia magnética nuclear (RMN), por sí solas, no ayudan a predecir el nivel de malignidad de los gliomas cerebrales. La formación de nuevos vasos sanguíneos juega un papel central en el crecimiento y la diseminación de los tumores. La herramienta de imagen avanzada de perfusión de tomografía computarizada (TC) se puede utilizar para estudiar el suministro de sangre al tumor a nivel de los capilares. Esta información permite determinar la agresividad de los gliomas cerebrales al momento del diagnóstico.

Para dirigir una atención mejor y más agresiva en pacientes con glioma cerebral de alto grado, es importante identificar a los pacientes cuya esperanza de vida podría ser relativamente más larga. Los dos grados altos de gliomas se han agrupado en la literatura tanto para el tratamiento como para el pronóstico. Solo hay unos pocos estudios que han abordado la diferenciación de los dos grados superiores de gliomas. Algunos de estos son nuestros propios estudios preliminares. En un estudio preliminar de 20 de estos pacientes, los investigadores demostraron que la perfusión por TC puede predecir la supervivencia, independientemente del grado patológico y del tratamiento recibido. En el presente estudio, a los investigadores les gustaría ampliar nuestros hallazgos preliminares en un grupo más grande de pacientes para garantizar que esta técnica sea realmente sólida. En pacientes con supervivencia más corta, los parámetros de perfusión pueden ayudar a identificar nuevos objetivos terapéuticos (por ejemplo, agentes antiangiogénicos) que pueden ayudar en el tratamiento de estos pacientes.

Tanto los estudios de perfusión por TC como por RM se pueden utilizar para evaluar el suministro de sangre de los tumores cerebrales. La perfusión de RM está limitada en términos de cuantificación absoluta de los parámetros de perfusión debido a la relación no lineal entre la concentración del material de contraste y el cambio de intensidad de la señal. Los estudios de perfusión por RM también requieren dos inyecciones en bolo de agentes de contraste. La perfusión por TC es una técnica fiable y ampliamente disponible que puede proporcionar una cuantificación absoluta de los parámetros de perfusión con una sola adquisición y un solo bolo de un agente de contraste.

Hipótesis: la perfusión de TC en gliomas cerebrales de alto grado puede predecir la supervivencia independientemente del grado patológico y del tratamiento administrado.

Objetivos específicos: Realizar un estudio prospectivo en una cohorte más grande de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado para evaluar la utilidad de la perfusión por TC y compararla con factores demográficos, grado del tumor y tratamiento para estimar el pronóstico.

Diseño de la investigación: Este estudio de cohorte prospectivo se realizará durante un período de 2 años en el Centro de Ciencias de la Salud QE II, Sitio de Enfermería. Se invitará a participar en este estudio a todos los pacientes que presenten una lesión cerebral recientemente detectada que probablemente sea un glioma cerebral de alto grado en una TC o una RM del cerebro. Las pacientes embarazadas o con insuficiencia renal serán excluidas del estudio. Se obtendrá el consentimiento informado.

Aproximadamente 100 nuevos pacientes con glioma cerebral se presentan en nuestra clínica de tumores cerebrales cada año. Nuestra intención es reclutar al menos 50 pacientes con glioma cerebral de alto grado cada año durante 2 años consecutivos. Cada paciente se someterá a una sola tomografía computarizada de perfusión antes de someterse a cualquier biopsia o resección quirúrgica.

Técnica de perfusión por TC: la exploración por TC de perfusión se realizará en un escáner de TC multidetector de 128 cortes (Somatom Definition Flash, Siemens). La tomografía computarizada de perfusión se realizará en el momento de la neuronavegación preoperatoria de rutina. Se adquirirá una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste para localizar el tumor antes de obtener una exploración de perfusión. Se seleccionarán cuatro cortes de 5 mm de espesor con un tamaño de matriz de 512x512 a nivel del tumor. Se adquirirán múltiples imágenes en cada nivel comenzando 5 segundos después de la inyección de 50 cc de medio de contraste yodado no iónico (Omnipaque 300) a una velocidad de 4 cc/seg. Los parámetros de adquisición serán 80 kVp y 100 mA. Las imágenes se adquirirán cada segundo durante un total de 110 seg. Las imágenes se enviarán a una estación de trabajo de posprocesamiento separada y el posprocesamiento se realizará utilizando el software de perfusión CT (Siemens). Se calcularán dos parámetros de perfusión de TC (volumen de sangre cerebral y producto del área de superficie de permeabilidad) usando múltiples regiones de interés en las áreas del tumor que muestran los valores de perfusión más altos. Se colocará otra región de interés en la sustancia blanca de aspecto normal contralateral.

El paciente se someterá a una biopsia o cirugía y un examen histopatológico del tejido según el estándar de atención en nuestro hospital. Los parámetros de perfusión se correlacionarán con el grado de glioma en patología. El paciente recibirá tratamiento adyuvante según el estándar de atención institucional y será seguido clínicamente según el estándar de atención. Los parámetros de perfusión serán entonces correlacionados con la supervivencia de estos pacientes.

Análisis de datos: los parámetros de perfusión se compararán entre el glioma y el tejido cerebral normal y entre diferentes grados de gliomas mediante una prueba de Student de 2 muestras. Se utilizará un análisis de regresión de Cox con riesgos proporcionales para determinar la relación entre la supervivencia global y los parámetros de perfusión. Se dibujarán las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para demostrar la relación entre los parámetros de perfusión y la supervivencia global de los pacientes. Un valor de p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Expectativas y relevancia de la investigación propuesta

• La perfusión de TC ayudará en la caracterización preoperatoria de los gliomas cerebrales de alto grado y su nivel de agresividad.
• Los parámetros de perfusión ayudarán a predecir el pronóstico (independientemente del grado del tumor y del tratamiento administrado) de los pacientes con glioma cerebral de alto grado. Esto puede ayudar a dirigir la terapia agresiva a los pacientes con una supervivencia prevista más larga.
• En pacientes con una supervivencia prevista más corta, los parámetros de perfusión pueden dirigir la investigación futura sobre nuevos objetivos terapéuticos.

Posibles trampas y posibles soluciones:

1. Exposición a la radiación de la perfusión por TC: estos pacientes se someten a radioterapia como parte de su tratamiento, que tendrá una dosis de radiación significativamente mayor en comparación con la perfusión por TC. La dosis de radiación de la perfusión por TC es equivalente a la de las TC de 2 cabezas.
2. Posible toxicidad renal del tinte yodado: solo se utilizarán 50 cc de tinte para TC, que es más pequeña en comparación con la dosis normal para la tomografía computarizada mejorada. Los pacientes con función renal comprometida serán excluidos de nuestro estudio.