FDG-PET/CT vs. CT para monitorear el cáncer de mama metastásico (MONITOR-RCT)

El cáncer de mama de fondo es el cáncer más comúnmente diagnosticado en Europa y en todo el mundo. Con una incidencia continuamente creciente, se estima que para 2040, la carga del cáncer de mama aumentará a más de tres millones de casos nuevos por año en todo el mundo, con más de un millón de muertes relacionadas con el cáncer de seno por año (aumento del 50%).

El pronóstico del cáncer de mama está mejorando constantemente debido a la detección temprana del cáncer primario a través de programas de detección y revolucionar el desarrollo del tratamiento. A pesar de esto, aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados con cáncer de mama primario desarrollarán enfermedades metastásicas. En el entorno metastásico, las mejoras en la terapia han convertido al cáncer de seno en una enfermedad crónica con tasas de mortalidad en declive, y varias líneas de tratamiento efectivas están disponibles para pacientes con cáncer de mama metastásico en la actualidad y en el futuro. Esta situación favorable requiere métodos precisos para evaluar la respuesta al tratamiento para lograr la planificación del tratamiento más efectiva.

FDG-PET/CT se usa cada vez más en la estadificación del cáncer. Varios estudios han demostrado una mejor sensibilidad de FDG-PET/CT en comparación con las imágenes convencionales para diagnosticar el cáncer de mama metastásico en estudios prospectivos retrospectivos y más pequeños. Esperamos que FDG-PET/CT detecte la progresión de la enfermedad antes que la TC en pacientes tratados por cáncer de mama metastásico, lo que permite el inicio anterior de las terapias de segunda línea. Esto tiene el potencial de aumentar el efecto beneficioso de las terapias de segunda línea a nivel individual y dar como resultado una necesidad tardía de terapias de tercera línea, supervivencia general prolongada y una mejor calidad de vida en comparación con los pacientes monitoreados con TC convencional.

Actualmente, no se proporcionan recomendaciones específicas para una modalidad de diagnóstico para monitorear la respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastásico. Las pautas de práctica clínica europea (ESMO) indican que no hay evidencia de ningún enfoque de estadificación o monitoreo para pacientes con cáncer de mama metastásico que proporcione un beneficio de supervivencia general sobre otro enfoque. ESMO sugiere que FDG-PET/CT podría proporcionar una orientación anterior en el monitoreo de metástasis de solo hueso o predominante de huesos, pero se enfatiza que se necesitan ensayos prospectivos para estudiar el impacto de esto en las decisiones de tratamiento y la supervivencia general. Esta es la evidencia de que Monitor-RCT entregará.

Objetivos del estudio El objetivo principal del monitor-RCT es demostrar que en pacientes con cáncer de mama metastásico, el monitoreo de respuesta basado en FDG-PET/CT es superior al monitoreo de respuesta basado en TC con respecto a la supervivencia general. El objetivo se basará en la aplicación de criterios de evaluación de respuesta estandarizados, utilizando una adaptación apropiada de los criterios de Percist para FDG-PET/CT y los criterios Recist1.1 para CT.

Los objetivos secundarios del monitor-RCT son demostrar superioridad con respecto a la calidad de vida y la exposición al tratamiento oncológico e investigar la rentabilidad.

En consecuencia, el punto final principal del estudio es la supervivencia general. Los puntos finales secundarios son la calidad de vida, la exposición al tratamiento oncológico y la rentabilidad.

Diseño del estudio El estudio Monitor-RCT será un estudio multicéntrico internacional. El diseño será un ensayo aleatorizado comparativo de grupo paralelo que compara una estrategia de monitoreo experimental basada en FDG-PET/CT con una estrategia de monitoreo estándar basada en TC. Ocho sitios de hospitales en Dinamarca, dos en Italia y uno en Alemania participarán en el reclutamiento de pacientes y la conducción del estudio.

Criterios de inclusión

Los criterios para la inclusión serán:

Mujeres y hombres de ≥18 años Diagnóstico de cáncer de mama metastásico a distancia (verificado por biopsia) o cáncer de mama de novo. En pacientes con cáncer de mama metastásico recurrente distante, se requiere verificación de biopsia a partir de una metástasis distante. En pacientes con cáncer de mama metastásico de novo, se requiere verificación de la biopsia del tumor primario y las imágenes de diagnóstico con metástasis a distancia con un patrón típico de cáncer de mama metastásico.

Considerado elegible para el tratamiento sistémico de primera línea considerado elegible para el monitoreo del tratamiento continuo por escaneos. El consentimiento informado firmado Los participantes deben tener la capacidad de leer y comprender los siguientes idiomas en función de su país de participación: en Dinamarca, los pacientes deben poder leer y comprender danés; En Italia, deben poder leer y comprender el italiano o el inglés; Y en Alemania, deben poder leer y comprender alemán o inglés.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión serán:

Mujeres embarazadas o lactantes tratamiento continuo en curso para otro cáncer exclusivamente alergia de metástasis cerebral a FDG

Los pacientes que participan en la población objetivo deben tener cáncer de mama metastásico recién diagnosticado y ser considerado elegible para iniciar el tratamiento medicinal de primera línea y el posterior monitoreo de respuesta regular.

Esta es la población de pacientes para quien se espera un beneficio de la monitorización de respuesta basada en FDG-PET/CT. Son muy similares a los criterios que definen las poblaciones investigadas en Vogsen et al. (2023) y Naghavi-Behzad et al. (2022).

Cuestionarios de calidad de vida Los cuestionarios de calidad de vida se completará en el hogar cada tres meses durante el primer año y cada seis meses después.

Se utilizarán dos cuestionarios:

EQ-5D-5L FACT-B Además, los pacientes pueden informar quejas relacionadas con la realización de escaneos en una pregunta abierta final al final de los cuestionarios.

Intervenciones La intervención de interés es el uso de FDG-PET/CT para el monitoreo de la respuesta en comparación con la TC para el monitoreo de la respuesta. El uso de TC como modalidad de monitoreo representa la atención habitual en pacientes con cáncer de mama metastásico.

Los escaneos FDG-PET/CT se evaluarán utilizando los criterios de evaluación de respuesta estandarizados para pacientes con cáncer de mama metastásico (criterios Premio), mientras que la tomografía computarizada se evaluará utilizando los criterios Recist 1.1. Ambos criterios tienen como objetivo clasificar al paciente como respuesta completa (metabólica) (CR/CMR), respuesta parcial (metabólica) (PR/PMR), enfermedad estable (metabólica) (SD/SMD), enfermedad metabólica equívocal (EMD) o enfermedad progresiva (metabólica) (PD).

El conjunto de criterios de evaluación de respuesta Premio es una adaptación de Percist (para monitorear a los pacientes con cáncer de mama metastásico. Los criterios Premio se definen en función de los datos del estudio de Mestar, Vogsen et al. (2023), introduciendo la exploración Nadir para la comparación en los casos en que la enfermedad ha retrocedido en comparación con la exploración de referencia.

Toma de decisiones clínicas: para los pacientes en el grupo de intervención, la toma de decisiones clínicas será apoyada por FDG-PET/CT y Premio, mientras que el grupo convencional será respaldado por CE-CT y RecIST 1.1. La toma de decisiones estará en ambos grupos siguiendo el estándar actual de acuerdo con la práctica local y siguiendo las pautas internacionales. La toma de decisiones puede incluir una solicitud de procedimientos de imágenes adicionales. Parámetros como el perfil de toxicidad y la condición general del paciente también influirán en las decisiones de tratamiento. Los componentes principales del manejo del paciente y las principales razones de las decisiones de tratamiento se registrarán durante todo el estudio.

Procedimiento e interpretación de escaneo: todos los pacientes tendrán escaneos basales realizados antes del tratamiento y de acuerdo con el grupo de aleatorización. El tratamiento y los escaneos de seguimiento se aproximarán a intervalos regulares de 9-12 semanas o de acuerdo con las pautas locales. La elección de la modalidad de diagnóstico no influye en los intervalos de monitoreo o los puntos de tiempo.

La TC con contraste de al menos el tórax y el abdomen se realizarán utilizando la calidad de la exploración de diagnóstico. La TC pélvica se puede agregar en base a la necesidad clínica. Los informes de escaneo serán realizados por especialistas en radiología con una evaluación de acuerdo con los criterios Recist 1.1. FDG-PET/CT seguirá las pautas estándar de la Asociación Europea de Medicina Nuclear. Las exploraciones FDG-PET/CT se realizarán en escáneres de PET certificados Earl2, y la evaluación cuantitativa, utilizando el valor de sulpeo de la lesión metastásica más popular, se basará en la reconstrucción Earl2. El CT realizado junto con la exploración PET será de calidad de diagnóstico y tendrá una mejora de contraste, si no contraindicada. Los escaneos serán evaluados por especialistas en medicina nuclear de acuerdo con los criterios de Premio sugeridos.

Según Recist 1.1 y Premio, la medición de la enfermedad se evaluará en el inicio y durante el seguimiento en cada grupo de estudio. En casos de enfermedad no medible de acuerdo con los criterios respectivos aplicados, los escaneos del paciente se evaluarán cualitativamente con una categorización de respuesta paralela. Esta categorización difiere ligeramente del utilizado en el caso de la enfermedad medible, pero aún permite la distinción de la enfermedad progresiva de todos los demás estados.

Las exploraciones CT y FDG-PET/CT se verán en función del software estándar existente. La visualización de los escaneos FDG-PET/CT será admitido por el software desarrollado como parte del establecimiento de los criterios Premio. La aplicación de los criterios sigue siendo una tarea para radiólogos o especialistas en medicina nuclear.

Variables de resultado El punto final primario "supervivencia general" se abordará en función de la variable de resultado primaria "tiempo desde la aleatorización hasta la muerte".

El punto final secundario "calidad de vida" se abordará por dos variables de resultado. El primero es el puntaje resumido general del FACT-B, el segundo de las quejas relacionadas con la realización de escaneos reportados por los pacientes.

El punto final secundario "exposición al tratamiento oncológico" se abordará mediante las siguientes variables de resultado que describan diferentes aspectos del tratamiento oncológico:

Experiencia del inicio de progresión de una nueva línea de tratamiento debido al tiempo de progresión hasta el primer tiempo de progresión del primer a segundo tiempo de progresión del segundo al tercer progresión que experimenta otros procedimientos de diagnóstico hospitalización

El punto final secundario "rentable" se abordará en función de la relación con las variables de resultado "supervivencia general" y "calidad de vida" con los costos de la variable de resultado ".

Estas variables de resultado corresponden a los beneficios esperados descritos anteriormente.

Consideraciones de tamaño de muestra Las consideraciones de tamaño de muestra se basan en el uso de una comparación directa de las tasas de supervivencia a los 42 meses. La prueba estadística finalmente utilizada será más poderosa debido a resumir la información desde todos los puntos de tiempo y el ajuste de covariables pronósticas.

En el estudio de Naghavi-Behzad et al. (2022), la tasa de supervivencia después de 42 meses fue del 34% en el grupo CT y del 51% en el grupo FDG-PET/CT. Debido a la introducción de nuevas líneas de tratamiento más efectivas en la última década, esperamos tasas de supervivencia más altas en este ECA. Los cálculos del tamaño de la muestra se basan en el supuesto de que las verdaderas probabilidades de supervivencia serán 39% y 56%, respectivamente. Bajo esta suposición, tenemos que incluir 420 pacientes en general para alcanzar una potencia del 87% (basada en pruebas de dos lados al nivel del 5%).

Según la línea de tiempo del estudio, el tiempo de seguimiento mínimo (planeado) de los pacientes será de 36 meses, y el tiempo de seguimiento máximo será de 54 meses. En los cálculos anteriores, se asumió una distribución uniforme del tiempo de seguimiento.

Con respecto al resultado primario (supervivencia), no esperamos abandonar, ya que podemos confiar también en los registros nacionales. Por lo tanto, los abandonos no se tienen en cuenta en el cálculo del tamaño de la muestra.

Nivel de significación Se aplicará un nivel de significancia del 5% (dos lados).

Exposición a la radiación La dosis de radiación es un problema de consideración. La dosis promedio de radiación por paciente por procedimiento de exploración se estima, en la TC de diagnóstico convencional, es de 9 msV y en 18F-FDG-PET/CT convencional a 4 MSV adicionales, respectivamente.