Un estudio de las pautas de nefropatía inducida por contraste de Maastricht: Pautas de prevención de NIC: ¿apropiadas y rentables? (AMACING)

Los estudios que evalúan el efecto de diversos tratamientos profilácticos invariablemente se centran en la NIC en lugar de medidas clínicamente relevantes como resultado primario. Dado que la NIC es asintomática, es importante determinar si el tratamiento profiláctico tiene un efecto preventivo en los criterios de valoración clínicamente relevantes que a veces se asocian con la NIC, como la diálisis y la mortalidad. Considere, por ejemplo: incluso si resulta que el tratamiento profiláctico reduce la incidencia de NIC, puede ser que la hidratación intravenosa simplemente diluya la creatinina sérica hasta el punto de enmascarar la NIC, sin tener un efecto protector sobre la función renal. Se ha demostrado que los cambios en el estado del volumen pueden influir en los niveles de creatinina sérica, pero hasta la fecha no se ha investigado un posible efecto de dilución de la hidratación intravenosa.

Por otro lado, es importante darse cuenta de que la hidratación intravenosa profiláctica no está exenta de riesgos. Los pacientes pueden sufrir complicaciones de leves a graves, desde flebitis hasta edema pulmonar, siendo este último potencialmente mortal. Aquellos pacientes seleccionados de acuerdo con las pautas para el riesgo de CIN (factores de riesgo que incluyen función renal deficiente, edad, diabetes y enfermedad cardíaca) son especialmente sensibles a las complicaciones de la hidratación intravenosa. El riesgo de hidratación intravenosa en esta población aún no se ha registrado y no se tiene en cuenta en las guías para la prevención de la NIC.

Es lógico que el estado de hidratación preexistente de un paciente pueda ser un factor determinante para el efecto neto de la hidratación intravenosa: del mismo tratamiento, los pacientes deshidratados pueden disfrutar de beneficios, mientras que los pacientes sobrehidratados pueden sufrir complicaciones. Sin embargo, hasta la fecha no se ha investigado la importancia del estado de hidratación para determinar los efectos de la hidratación profiláctica.

El mecanismo por el cual la hidratación profiláctica puede proteger la función renal de la lesión por el material de contraste yodado no está claro, ya que el mecanismo por el cual el material de contraste yodado puede inducir CIN no está claro. De hecho, en pacientes con insuficiencia renal crónica, se ha demostrado que la variación biológica de la creatinina sérica en ausencia de material de contraste es indistinguible de la NIC. En la literatura reciente se ha planteado la cuestión de si la NIC es algo más que un aumento asintomático de la creatinina sérica, sin impacto pronóstico negativo y no significativamente diferente del observado en los controles que no reciben contraste yodado.

Estudios recientes que compararon pacientes con deficiencia renal crónica que recibieron material de contraste yodado intravascular con aquellos pacientes que no recibieron material de contraste yodado no encontraron asociación entre el aumento de la creatinina sérica (CIN) y la administración de contraste. De hecho, se ha sugerido que el daño renal después de los procedimientos intraarteriales no es causado por el material de contraste, sino por la embolia de colesterol que surge de la erosión de las placas ateromatosas aórticas por el catéter utilizado en dichos procedimientos.

Quizá sea importante señalar que hace relativamente poco tiempo se introdujeron materiales de contraste yodados monoméricos, no iónicos y de baja osmolaridad, con propiedades menos tóxicas que los materiales de contraste 'tradicionales', y ahora se utilizan ampliamente, lo que tal vez altere el panorama de la NIC.

Riesgo del paciente Cualquier riesgo en el que incurra por participar en el estudio AMACING será por no recibir hidratación intravenosa profiláctica. Se desconoce el verdadero riesgo en el que se incurre por la privación del tratamiento profiláctico; sin embargo, la literatura reciente sugiere que es probable que sea mínimo.

La estimación del riesgo de NIC según las directrices actuales se basa en gran medida en la función renal y un umbral de eGFR de <60 ml/min/1,73 m2 en combinación con otros factores de riesgo se aplica actualmente para la hidratación profiláctica de acuerdo con las directrices holandesas. La incidencia de enfermedad renal crónica estadio 3 (TFGe 30-60 ml/min/1,73m2) en Holanda es del 5,3%, de los cuales como máximo un tercio estimado tendrá una TFGe <45 ml/min/1,73m2.

La Sociedad Europea de Radiología Urogenital actualizó sus pautas de prevención de NIC en 2011 para indicar que la hidratación profiláctica intravenosa no es necesaria en pacientes con una TFGe ≥45 ml/min/1,73 m2 antes de la administración de contraste intravenoso. Los análisis de riesgo revelaron que la administración de contraste intravenoso no impone un riesgo nefrotóxico por encima de una TFGe de 30 ml/min/1,73 m2. De hecho, la incidencia nula de diálisis y mortalidad se notifica sistemáticamente después de la administración de contraste intravenoso, incluso en pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR<30) y en ausencia de tratamiento profiláctico. Dado que los procedimientos de administración de contraste intravenoso representan más del 70% estimado de todos los procedimientos de contraste, esto implica que la hidratación intravenosa profiláctica es superflua en la mayoría de los pacientes que la reciben actualmente. Esta población de pacientes también es la mayor proporción de pacientes que se incluirán en nuestro ensayo controlado aleatorio (un estimado del 75 %) y, por lo tanto, se cree que no corren ningún riesgo por participar y no recibir hidratación intravenosa profiláctica.

Otros pacientes que incluiremos pueden tener algún riesgo de NIC: algunos tienen una TFGe entre 30-44 ml/min/1,73 m2, ya algunos se les administrará material de contraste yodado por vía intraarterial. El riesgo de CIN para el primer grupo no parece ser muy elevado. Un resumen combinado de estudios que incluyeron la administración de material de contraste yodado sin hidratación intravenosa profiláctica arrojó una incidencia de NIC del 3,9 %: el 83 % de los pacientes diagnosticados con NIC tenían una TFGe de ≥45 ml/min/1,73 m2. La TFGe inicial de los otros casos de NIC no se publicó.

En cuanto al segundo grupo, aunque rara vez se han notificado casos de efectos adversos a largo plazo como diálisis y mortalidad tras la NIC tras la administración de contraste intravenoso, sí se han notificado tras la administración de contraste intraarterial. Se ha pensado, por lo tanto, que la administración intraarterial condujo a efectos más nefastos del material de contraste yodado que la administración intravenosa. Esto también, sin embargo, ha sido cuestionado repetidamente. Un estudio reciente no encontró diferencias en el riesgo de CIN después de la administración de contraste intraarterial o intravenoso cuando se realizó un ajuste para los factores de riesgo relacionados con el paciente. Varios estudios no encontraron un mayor riesgo de NIC después de la administración de contraste intraarterial en comparación con la administración intravenosa, y un informe incluso va en contra de toda la literatura previa, informando un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad después de la administración de contraste intravenoso que después de la administración intraarterial. En resumen, no está claro si un mayor riesgo de diálisis y mortalidad surge de la administración de contraste y CIN o si es inherente a la población de pacientes estudiada (es decir, una población que requiere procedimientos de contraste intraarterial o que requiere hidratación profiláctica de acuerdo con las guías de prevención de CIN). puede posiblemente tener un riesgo inherente tan aumentado). De hecho, la enfermedad renal crónica, el criterio principal en las guías para un mayor riesgo de NIC, en sí mismo aumenta el riesgo de mortalidad por cualquier causa, enfermedad cardiovascular y progresión a insuficiencia renal.

No se ha demostrado que exista causalidad entre un aumento de la creatinina sérica después de la administración de contraste (CIN) y los eventos adversos. Un metanálisis reciente de McDonald et al., que incluyó 157 140 procedimientos de contraste, no mostró diferencias en la incidencia de NIC, diálisis o muerte entre los grupos de pacientes que recibieron material de contraste frente a los pacientes que no recibieron material de contraste (7,2 % de NIC después de exploraciones con contraste frente a 11,1 %). % CIN después de exploraciones sin contraste en poblaciones de riesgo medio a alto, lo que sugiere que el material de contraste puede no estar causalmente relacionado con CIN). Cada vez más surge la opinión de que, cuando se presenta, es el riesgo inherente a poblaciones específicas lo que conduce a una mayor incidencia de morbilidad/mortalidad tras la NIC o vías de administración específicas, y que la NIC es simplemente un marcador para dichas poblaciones en lugar de que exista una relación causal entre la NIC y la morbilidad/mortalidad, o incluso una relación causal entre todas las NIC diagnosticadas y la administración de material de contraste intravascular.

Por otro lado, no hay evidencia de que la hidratación intravenosa profiláctica tenga un efecto protector sobre la función renal. Casi todos los estudios que evalúan la hidratación intravenosa profiláctica hasta la fecha son ensayos no controlados o análisis de cohortes retrospectivos, que a menudo implican adiciones experimentales a la administración estándar de solución salina prescrita en las guías y, por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones sobre su eficacia.

En un estudio holandés reciente sobre CIN, 35 de 454 pacientes con riesgo de CIN según las pautas actuales no recibieron hidratación intravenosa profiláctica (por razones inexplicables); sin embargo, la incidencia de NIC en este subgrupo no fue significativamente mayor que la encontrada en la población que recibió tratamiento profiláctico (1/35 o 2,9%, frente a 10/419 o 2,4%). Además, en estudios que incluyeron pacientes que recibieron material de contraste sin hidratación intravenosa profiláctica (hasta el 94 % de los pacientes no recibieron hidratación intravenosa profiláctica en algunos de estos estudios) y que tenían una función renal gravemente disminuida (hasta el 49,3 % de los pacientes), la baja Se observaron incidencias de NIC (rango: 1,3 % - 5,2 %; incidencia combinada 3,6 %) y no se informaron efectos adversos a largo plazo.

Otro problema es que la hidratación intravenosa profiláctica no está exenta de riesgos. Pueden ocurrir complicaciones, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca y/o renal, como edema pulmonar y/o insuficiencia cardiaca que puede conducir a insuficiencia respiratoria. Existe una superposición considerable entre los pacientes considerados con riesgo de desarrollar NIC y los pacientes con riesgo de complicaciones por la hidratación intravenosa profiláctica y, por lo tanto, esto es una preocupación real en la práctica clínica. Un estudio realizado en un hospital holandés utilizando las pautas holandesas de prevención de la NIC informó una incidencia de complicaciones graves de la hidratación intravenosa del 1,4 % en pacientes hidratados. La incidencia de eventos clínicamente relevantes después de la NIC es <1% cuando se utiliza material de contraste yodado monomérico no iónico de baja osmolaridad, lo que cuestiona la idoneidad del tratamiento profiláctico y destaca la importancia de su evaluación frente a un grupo de control adecuado no recibir hidratación intravenosa.

El estudio AMACING será fundamental para decidir el papel futuro de la hidratación intravenosa profiláctica en la práctica clínica habitual. Teniendo en cuenta los posibles beneficios de los resultados de este estudio para una gran población, que tal vez esté agobiada por tratamientos innecesarios y a veces dañinos, y los posibles beneficios para nuestro sistema de atención médica en términos de eficiencia y costos, creemos que el riesgo para todos los pacientes está incluido en este ECA es aceptable. La incidencia de NIC es baja, la NIC en sí no tiene implicaciones clínicas directas relevantes y la hidratación intravenosa profiláctica puede tener efectos negativos que en gran medida se han ignorado hasta ahora. Por lo tanto, según la evidencia actual, no vemos barreras éticas para realizar el ECA en nuestra población de estudio. Es importante destacar que no incluiremos pacientes que tengan una eGFR de < 30 ml/min/1,73 m2 aunque con toda probabilidad incluso estos pacientes no estarán en mayor riesgo sin hidratación intravenosa, e incluiremos solo aquellos procedimientos que involucren material de contraste monómero de baja osmolalidad no iónico.