マーストリヒト造影剤腎症ガイドライン研究: CIN 予防ガイドライン: 適切で費用対効果が高い? (AMACING)

さまざまな予防的治療の効果を評価する研究では、主要な結果としての臨床的に関連する測定ではなく、常に CIN に焦点が当てられています。 CIN 自体は無症候性であるため、予防的治療が、透析や死亡率など、CIN に関連することがある臨床的に関連するエンドポイントに対して予防効果があるかどうかを判断することが重要です。 例を考えてみましょう：予防的治療がCINの発生率を低下させることが明らかになったとしても、静脈内水分補給はCINをマスクする程度まで血清クレアチニンを希釈するだけであり、腎機能に対する保護効果はありません. ボリュームステータスの変化が血清クレアチニンレベルに影響を与える可能性があることが示されていますが、静脈内水分補給の潜在的な希釈効果はこれまで調査されていません.

一方、予防的な静脈内水分補給にはリスクがないわけではないことを認識することが重要です。 患者は、静脈炎から肺水腫に至る軽度から重篤な合併症に苦しむ可能性があり、後者は潜在的に致命的です. 腎機能低下、年齢、糖尿病、心疾患などの危険因子である CIN のリスクに関するガイドラインに従って選択された患者は、静脈内水分補給の合併症に特に敏感です。 この集団における静脈内水分補給のリスクはまだ表にされておらず、CIN の予防に関するガイドラインでは考慮されていません。

患者の既存の水分補給状態が、静脈内水分補給の正味の効果を決定する要因である可能性があることは当然のことです。同じ治療から、脱水患者は利益を享受できますが、水分過剰患者は合併症を被る可能性があります. ただし、予防的水分補給の効果を決定する際の水分補給状態の重要性は、これまで調査されていません。

ヨウ化造影剤がCINを誘発する機序が不明であるため、予防的水分補給がヨウ化造影剤による損傷から腎機能を保護する機序は不明である。 実際、慢性腎不全の患者では、造影剤が存在しない場合の血清クレアチニンの生物学的変動は、CINと区別できないことが示されています。 最近の文献では、CIN が血清クレアチニンの無症候性増加以上のものであり、予後への悪影響がなく、ヨード造影剤を投与されていない対照で観察されたものと有意な差がないかどうかという疑問が生じています。

血管内ヨード造影剤を投与された慢性腎不全患者とヨード造影剤を投与されていない患者を比較した最近の研究では、血清クレアチニン（CIN）の増加と造影剤投与との間に関連性は見られませんでした。 実際、動脈内処置後の腎障害は、造影剤によるものではなく、そのような処置で使用されるカテーテルによる大動脈アテローム性プラークの侵食から生じるコレステロール塞栓症によって引き起こされることが示唆されています。

比較的最近、単量体の非イオン性低浸透圧ヨード造影剤（「従来の」造影剤よりも毒性が少ない）が導入され、現在広く使用されており、おそらくCINの状況を変えていることに注意することはおそらく重要です.

患者のリスク AMACING 試験に参加することによって生じるリスクは、予防的な静脈内水分補給を受けていないことに起因します。 前述の予防的治療による真のリスクは不明です。ただし、最近の文献によると、それは最小限である可能性が高いことが示唆されています。

現在のガイドラインによる CIN のリスクの推定は、主に腎機能と eGFR 閾値 <60 ml/分/1.73 に基づいています。 オランダのガイドラインによると、現在、他の危険因子と組み合わせた m2 が予防的水分補給に適用されています。 オランダにおける慢性腎臓病のステージ 3 (eGFR 30 ～ 60 ml/分/1,73m2) の発生率は 5.3% であり、そのうち推定 3 分の 1 が eGFR <45 ml/分/1,73m2 です。

欧州泌尿生殖器放射線学会は 2011 年に CIN 予防ガイドラインを更新し、eGFR が 45 ml/min/1.73m2 以上の患者には静脈内予防的水分補給が不要であることを示しました。 静脈内造影剤投与前。 リスク分析により、造影剤の静脈内投与は、eGFR が 30ml/分/1.73m2 を超えると腎毒性のリスクを課さないことが明らかになりました。 実際、静脈内造影剤投与後、重度の腎不全（eGFR <30）の患者で予防的治療を受けていない場合でも、透析の発生率と死亡率は一貫してゼロであると報告されています。 静脈内造影剤投与手順は、すべての造影剤手順の推定 70% 以上を占めるため、これは、現在それを受けている大多数の患者において、予防的な静脈内水分補給が不要であることを意味します。 この患者集団は、無作為対照試験に含まれる患者のより大きな割合 (推定 75%) であるため、参加や予防的な静脈内水分補給を受けていないことによるリスクはないと考えられます。

私たちが含める他の患者は、CINのリスクを負う可能性があります.eGFRが30-44ml/min/1.73m2の患者もいます. ヨード造影剤を動脈内に投与する患者もいます。 最初のグループの CIN のリスクはそれほど高くないようです。 予防的な静脈内水分補給を伴わないヨード造影剤の投与に関する研究のプールされた概要では、CIN の発生率は 3.9% でした。CIN と診断された患者の 83% は、45 ml/分/1.73 以上の eGFR を有していました。 m2。 他の CIN ケースのベースライン eGFR は公開されていません。

2 番目のグループについては、静脈内造影剤投与後の CIN 後に、透析や死亡などの長期的な副作用の症例はほとんど報告されていませんが、動脈内造影剤投与後には報告されています。 したがって、動脈内投与は、静脈内投与よりもヨウ化造影剤の悪影響を及ぼすと考えられてきました。 しかし、これも繰り返し疑問視されてきました。 最近の研究では、患者に関連する危険因子を調整した場合、動脈内または静脈内造影剤投与後の CIN のリスクに違いは見られませんでした。 いくつかの研究では、静脈内投与と比較して、動脈内造影剤投与後に CIN のリスクが増加していないことがわかり、1 つの報告は以前のすべての文献に反しており、動脈内投与後よりも静脈内造影剤投与後の罹患率と死亡率のリスクが高いことを報告しています。 要するに、透析および死亡のリスクの増加が造影剤の投与と CIN に起因するのか、それとも研究対象の患者集団 (すなわち、動脈内造影処置を必要とする集団、または CIN 予防ガイドラインに従って予防的水分補給を必要とする集団) に固有のものなのかは明らかではありません。そのような固有のリスクが高いと考えられます)。 実際、CIN のリスク増加に関するガイドラインの主な基準である慢性腎臓病は、それ自体が全死因死亡、心血管疾患、および腎不全への進行のリスクを増加させます。

造影剤投与 (CIN) 後の血清クレアチニンの増加と有害事象との因果関係は、存在することが示されていません。 McDonald らによる 157 140 の造影処置を含む最近のメタアナリシスでは、造影剤を投与された患者群と造影剤を投与されていない患者群の間で、CIN、透析、または死亡の発生率に差がないことが示されました (造影スキャン後の CIN が 7.2% 対 11.1%)造影剤が CIN と因果関係にない可能性があることを示唆する、中リスクから高リスクの集団における非造影スキャン後の % CIN)。 CINまたは特定の投与経路の後に高い罹患率/死亡率の発生率をもたらすのは、特定の集団に固有のリスクであり、CINは単にそのような集団のマーカーではなく、特定の投与経路であるという意見がますます高まっています。 CIN と罹患率/死亡率の間の因果関係、または診断されたすべての CIN と血管内造影剤投与の間の因果関係さえも。

一方、予防的な静脈内水分補給が腎機能を保護するという証拠はありません。 これまでの予防的静脈内水分補給を評価するほとんどすべての研究は、非対照試験または後ろ向きコホート分析であり、多くの場合、ガイドラインで規定されている標準的な生理食塩水投与への実験的追加が含まれているため、その有効性に関する結論を引き出すことはできません.

CIN に関する最近のオランダの研究では、現在のガイドラインに従って CIN のリスクがある 454 人の患者のうち 35 人が予防的な静脈内水分補給を受けませんでした (理由は説明されていません)。しかし、このサブグループにおける CIN の発生率は、予防的治療を受けた集団で見られるものよりも有意に高くはありませんでした (1/35 または 2.9% 対 10/419 または 2.4%)。 さらに、予防的な静脈内水分補給なしで造影剤を投与された患者 (これらの研究のいくつかでは、最大 94% の患者が予防的な静脈内水分補給を受けていない) を含む研究では、腎機能が著しく低下している (患者の最大 49.3%)。 CIN の発生率が見られ (範囲: 1.3% - 5.2%; プールされた発生率 3.6%)、長期的な悪影響は報告されていません。

もう 1 つの問題は、予防的な静脈内水分補給にリスクがないわけではないということです。 呼吸不全に至る可能性のある肺水腫および/または心不全などの心疾患および/または腎疾患を有する患者では特に、合併症が発生する可能性があります。 CINを発症するリスクがあると考えられる患者と、予防的な静脈内水分補給による合併症のリスクがある患者との間にはかなりの重複があり、したがって、これは臨床診療における真の懸念事項です. オランダの CIN 予防ガイドラインを使用してオランダの病院で実施された研究では、水和患者における 1.4% の静脈内水分補給の重篤な合併症の発生率が報告されています。 単量体の非イオン性低浸透圧ヨード造影剤を使用した場合、CIN 後の臨床的に関連する事象の発生率は 1% 未満であり、したがって、予防的治療の適切性が疑問視され、適切な対照群に対するその評価の重要性が強調されています。静脈からの水分補給を受けています。

AMACING 研究は、定期的な臨床診療における予防的静脈内水分補給の将来の役割を決定する上で極めて重要です。 おそらく不必要で時には有害な治療に悩まされている大規模な人口集団に対するこの研究の結果の潜在的な利益と、効率とコストの観点からの私たちの医療システムへの潜在的な利益を考慮して、私たちはすべての患者のリスクが含まれていると信じています.このRCTでは許容されます。 CIN の発生率は低く、CIN 自体に直接関連する臨床的意味はなく、予防的な静脈内水分補給はこれまでほとんど無視されてきた悪影響をもたらす可能性があります。 したがって、現在の証拠に基づくと、研究集団でRCTを実施することに対する倫理的障壁は見られません。 重要なことは、eGFR が 30 ml/分/1.73m2 未満の患者を含めないことです。 おそらくこれらの患者でさえ、静脈内水分補給なしではより大きなリスクにさらされることはありませんが、非イオン性低浸透圧モノマー造影剤を含む手順のみを含めます.