Маастрихтское исследование рекомендаций по контраст-индуцированной нефропатии: Рекомендации по профилактике CIN: уместно и рентабельно? (AMACING)

Исследования, оценивающие эффект различных профилактических методов лечения, неизменно сосредотачиваются на CIN, а не на клинически значимых показателях в качестве основного результата. Поскольку КИН сама по себе бессимптомна, важно определить, оказывает ли профилактическое лечение профилактический эффект на клинически значимые конечные точки, иногда связанные с КИН, такие как диализ и смертность. Рассмотрим, например: даже если выясняется, что профилактическое лечение снижает частоту КИН, внутривенная гидратация может просто разбавлять креатинин сыворотки до такой степени, что он маскирует КИН, не оказывая защитного действия на почечную функцию. Было показано, что изменения в объемном статусе могут влиять на уровень креатинина в сыворотке, но потенциальный эффект разбавления внутривенной гидратации до настоящего времени не исследовался.

С другой стороны, важно понимать, что профилактическая внутривенная гидратация небезопасна. Пациенты могут страдать от легких до серьезных осложнений, начиная от флебита и заканчивая отеком легких, причем последний может привести к летальному исходу. Те пациенты, которые были отобраны в соответствии с рекомендациями по риску CIN (включая такие факторы риска, как плохая функция почек, возраст, диабет и сердечно-сосудистые заболевания), особенно чувствительны к осложнениям внутривенной гидратации. Риск внутривенной гидратации у этой популяции еще не определен и не учитывается в рекомендациях по профилактике CIN.

Само собой разумеется, что ранее существовавший статус гидратации пациента может быть определяющим фактором для чистого эффекта внутривенной гидратации: от одного и того же лечения обезвоженные пациенты могут получать пользу, тогда как гипергидратированные пациенты могут страдать от осложнений. Однако важность статуса гидратации в определении эффектов профилактической гидратации до настоящего времени не исследовалась.

Механизм, с помощью которого профилактическая гидратация может защитить функцию почек от повреждения йодсодержащим контрастным веществом, неясен, так же как неясен механизм, с помощью которого йодсодержащий контрастный материал может вызвать CIN. Действительно, было показано, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью биологические изменения креатинина сыворотки в отсутствие контрастного вещества неотличимы от CIN. В недавней литературе возник вопрос, является ли CIN чем-то большим, чем бессимптомное повышение уровня креатинина в сыворотке, не имеющее какого-либо прогностического отрицательного влияния и существенно не отличающееся от наблюдаемого в контрольной группе, не получавшей йодсодержащего контрастного вещества.

Недавние исследования, сравнивающие пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих внутрисосудистое йодсодержащее контрастное вещество, с пациентами, не получающими йодсодержащее контрастное вещество, не выявили связи между повышением уровня креатинина в сыворотке (CIN) и введением контрастного вещества. Действительно, было высказано предположение, что повреждение почек после внутриартериальных процедур вызвано не контрастным веществом, а холестериновой эмболией, возникающей из-за эрозии атероматозных бляшек аорты катетером, используемым при таких процедурах.

Возможно, важно отметить, что относительно недавно были введены и широко используются мономерные неионогенные низкоосмолярные йодсодержащие контрастные вещества с менее токсичными свойствами, чем «традиционные» контрастные вещества, что, возможно, изменило картину CIN.

Риск для пациента Любой риск, связанный с участием в исследовании AMACING, связан с отсутствием профилактической внутривенной гидратации. Истинный риск, связанный с предшествующим профилактическим лечением, неизвестен; однако недавняя литература предполагает, что он, вероятно, будет минимальным.

Оценка риска КИН в соответствии с текущими рекомендациями в значительной степени основана на функции почек и пороге рСКФ <60 мл/мин/1,73. m2 в сочетании с другими факторами риска в настоящее время применяется для профилактической гидратации в соответствии с голландскими рекомендациями. Заболеваемость 3-й стадией хронической болезни почек (рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) в Нидерландах составляет 5,3%, из которых не более трети из них будут иметь рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2.

Европейское общество урогенитальной радиологии обновило свои рекомендации по профилактике CIN в 2011 году, чтобы указать, что внутривенная профилактическая гидратация не требуется у пациентов с рСКФ ≥45 мл/мин/1,73 м2. перед внутривенным введением контраста. Анализ рисков показал, что внутривенное введение контраста не создает нефротоксического риска выше рСКФ 30 мл/мин/1,73 м2. Действительно, после внутривенного введения контраста постоянно сообщается о нулевой частоте диализа и смертности даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ <30) и при отсутствии профилактического лечения. Поскольку процедуры внутривенного введения контраста составляют более 70% всех процедур контрастирования, это означает, что профилактическая внутривенная гидратация является избыточной для большинства пациентов, получающих ее в настоящее время. Эта популяция пациентов также представляет собой большую часть пациентов, которые будут включены в наше рандомизированное контролируемое исследование - примерно 75% - которые, следовательно, не подвергаются риску в связи с участием и отсутствием профилактической внутривенной гидратации.

Другие пациенты, которых мы включим, могут иметь некоторый риск КИН: у некоторых рСКФ составляет 30–44 мл/мин/1,73 м2, а некоторым будет вводиться йодсодержащее контрастное вещество внутриартериально. Риск CIN для первой группы, по-видимому, не сильно повышен. Объединенный обзор исследований, включающих введение йодсодержащего контрастного вещества без профилактической внутривенной гидратации, показал, что частота CIN составляет 3,9%: 83% пациентов с диагнозом CIN имели рСКФ ≥45 мл/мин/1,73. м2. Базовая рСКФ других случаев CIN не публиковалась.

Что касается второй группы, то хотя случаи долгосрочных побочных эффектов, таких как диализ и смертность, редко наблюдались после CIN после внутривенного введения контраста, они были зарегистрированы после внутриартериального введения контраста. Поэтому считалось, что внутриартериальное введение приводит к более пагубным эффектам йодсодержащего контрастного вещества, чем внутривенное введение. Однако и это неоднократно подвергалось сомнению. Недавнее исследование не выявило разницы в риске CIN после внутриартериального или внутривенного введения контраста, когда была сделана поправка на факторы риска, связанные с пациентом. Несколько исследований не обнаружили повышенного риска CIN после внутриартериального введения контраста по сравнению с внутривенным введением, а одно сообщение даже идет вразрез со всей предыдущей литературой, сообщая о более высоком риске заболеваемости и смертности после внутривенного введения контраста, чем после внутриартериального введения. Короче говоря, неясно, возникает ли повышенный риск диализа и смертности из-за введения контраста и CIN или же он присущ изучаемой популяции пациентов (т. предположительно может иметь такой повышенный неотъемлемый риск). Действительно, хроническая болезнь почек, основной критерий повышенного риска КИН в рекомендациях, сама по себе увеличивает риск смертности от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирования почечной недостаточности.

Причинно-следственная связь между повышением уровня креатинина в сыворотке после введения контраста (CIN) и побочными эффектами не доказана. Недавний метаанализ, проведенный McDonald et al., включавший 157 140 контрастных процедур, не показал различий в частоте случаев КИН, диализа или смерти между группами пациентов, получавших контрастное вещество, и пациентами, не получавшими контрастное вещество (7,2% КИН после сканирования с контрастным усилением по сравнению с 11,1%). % CIN после сканирования без усиления в популяциях со средним и высоким риском, что позволяет предположить, что контрастное вещество не может быть причинно связано с CIN). Все больше и больше растет мнение о том, что там, где это происходит, именно риск, присущий определенным группам населения, приводит к более высокой частоте заболеваемости/смертности после CIN или определенных путей введения, и что CIN является просто маркером для таких групп населения, а не причинно-следственная связь между CIN и заболеваемостью/смертностью, или даже причинно-следственная связь между всеми диагностированными CIN и внутрисосудистым введением контрастного вещества.

С другой стороны, нет доказательств того, что профилактическая внутривенная гидратация оказывает защитное действие на функцию почек. Почти все исследования, оценивающие профилактическую внутривенную гидратацию на сегодняшний день, являются неконтролируемыми испытаниями или ретроспективным когортным анализом, часто включающим экспериментальное добавление к стандартному введению физиологического раствора, предписанному в руководствах, и, таким образом, нельзя сделать никаких выводов о его эффективности.

В недавнем голландском исследовании CIN 35 из 454 пациентов с риском CIN в соответствии с текущими рекомендациями не получали профилактическую внутривенную гидратацию (по необъяснимым причинам); тем не менее, частота CIN в этой подгруппе не была значительно выше, чем у населения, получавшего профилактическое лечение (1/35, или 2,9%, по сравнению с 10/419, или 2,4%). Кроме того, в исследованиях, включавших пациентов, получавших контрастное вещество без профилактической внутривенной гидратации (до 94% пациентов не подвергались профилактической внутривенной гидратации в некоторых из этих исследований) и имеющих сильно сниженную функцию почек (до 49,3% пациентов), низкий Были отмечены случаи CIN (диапазон: 1,3% - 5,2%; совокупная частота 3,6%), и не было зарегистрировано никаких долгосрочных побочных эффектов.

Другая проблема заключается в том, что профилактическая внутривенная гидратация не лишена риска. Могут возникнуть осложнения, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и/или почек, такие как отек легких и/или сердечная недостаточность, которые могут привести к дыхательной недостаточности. Существует значительное совпадение между пациентами, считающимися подверженными риску развития CIN, и пациентами с риском осложнений от профилактической внутривенной гидратации, и поэтому это является реальной проблемой в клинической практике. Исследование, проведенное в голландской больнице с использованием голландских руководств по профилактике CIN, показало, что частота серьезных осложнений внутривенной гидратации составляет 1,4% у пациентов с гидратацией. Частота клинически значимых событий после CIN составляет <1% при использовании мономерного неионного низкоосмолярного йодсодержащего контрастного вещества, что ставит под вопрос целесообразность профилактического лечения и подчеркивает важность его оценки по сравнению с надлежащей контрольной группой, не получение внутривенной гидратации.

Исследование AMACING будет иметь решающее значение для определения будущей роли профилактической внутривенной гидратации в рутинной клинической практике. Принимая во внимание потенциальные преимущества результатов этого исследования для большой группы населения, которые, возможно, обременены ненужным, а иногда и вредным лечением, и потенциальные преимущества для нашей системы здравоохранения с точки зрения эффективности и затрат, мы считаем, что риск для всех включенных пациентов в этом РКИ является приемлемым. Частота CIN низкая, CIN сама по себе не имеет прямого клинического значения, а профилактическая внутривенная гидратация может иметь негативные последствия, которые до сих пор в значительной степени игнорировались. Таким образом, исходя из текущих данных, мы не видим этических барьеров для проведения РКИ в нашей исследуемой популяции. Важно отметить, что мы не будем включать пациентов с рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. хотя, по всей вероятности, даже эти пациенты не будут подвергаться большему риску без внутривенной гидратации, и мы будем включать только те процедуры, в которых используется неионогенный мономерный контрастный материал с низкой осмоляльностью.