Maastricht 조영제 유발 신병증 가이드라인 연구: CIN 예방 가이드라인: 적절하고 비용 효과적인가? (AMACING)

다양한 예방적 치료의 효과를 평가하는 연구는 일차 결과로서 임상적으로 관련된 측정 대신 변함없이 CIN에 초점을 맞춥니다. CIN 자체는 무증상이므로 예방적 치료가 투석 및 사망과 같이 때때로 CIN과 관련된 임상적으로 관련된 종점에 예방 효과가 있는지 여부를 결정하는 것이 중요합니다. 예를 들어 생각해 보십시오. 예방적 치료가 CIN 발병률을 감소시킨다고 해도 정맥 수화는 혈청 크레아티닌을 CIN을 가릴 정도로 희석할 뿐이며 신장 기능에 대한 보호 효과는 없을 수 있습니다. 용적 상태의 변화가 혈청 크레아티닌 수치에 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났지만 정맥 수화의 잠재적인 희석 효과는 지금까지 조사되지 않았습니다.

한편, 예방적 정맥 수분 공급에 위험이 없는 것은 아니라는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 환자는 정맥염에서 폐부종에 이르는 경미하거나 심각한 합병증을 겪을 수 있으며 후자는 잠재적으로 치명적입니다. 신기능 저하, 연령, 당뇨병, 심장질환 등의 위험요인인 CIN 위험지침에 따라 선정된 환자들은 특히 정맥수화 합병증에 민감하다. 이 인구에서 정맥 수분 공급의 위험은 아직 차트로 작성되지 않았으며 CIN 예방 지침에 의해 고려되지 않았습니다.

환자의 기존 수화 상태가 정맥 수화의 순 효과에 대한 결정 요인이 될 수 있다는 것은 당연합니다. 동일한 치료에서 탈수 환자는 혜택을 누릴 수 있는 반면, 수분 과잉 환자는 합병증을 겪을 수 있습니다. 그러나 예방적 수분 공급의 효과를 결정하는 데 있어 수분 상태의 중요성은 현재까지 조사되지 않았습니다.

예방적 수화가 요오드화 조영제에 의한 손상으로부터 신장 기능을 보호할 수 있는 기전은 요오드화 조영제가 CIN을 유도할 수 있는 기전이 불분명하기 때문에 불분명합니다. 실제로, 만성 신부전 환자에서 조영제 부재 시 혈청 크레아티닌의 생물학적 변이는 CIN과 구별할 수 없는 것으로 나타났습니다. 최근 문헌에서 CIN이 혈청 크레아티닌의 무증상 증가 이상인지, 예후에 부정적인 영향이 없는지, 요오드화 조영제를 투여하지 않은 대조군에서 관찰된 것과 크게 다르지 않은지에 대한 의문이 제기되었습니다.

혈관 내 요오드화 조영제를 투여받은 만성 신장 결핍 환자와 요오드화 조영제를 투여받지 않은 환자를 비교한 최근 연구에서는 혈청 크레아티닌(CIN) 증가와 조영제 투여 간에 연관성이 없음을 발견했습니다. 실제로, 동맥내 시술 후 신장 손상은 조영제에 의한 것이 아니라 그러한 시술에 사용된 카테터에 의한 대동맥 죽종 플라크의 미란으로 인해 발생하는 콜레스테롤 색전증에 의해 야기되는 것으로 제안되었습니다.

상대적으로 최근에 모노머 비이온 저삼투압 요오드화 조영제('전통적인' 조영제보다 독성이 적은)가 도입되어 현재 널리 사용되고 있으며 아마도 CIN의 지형을 바꾸고 있다는 점에 주목하는 것이 중요할 것입니다.

환자 위험 AMACING 연구에 참여함으로써 발생하는 모든 위험은 예방적 정맥 수분 공급을 받지 않기 때문입니다. 전술한 예방적 치료로 인해 발생하는 진정한 위험은 알려져 있지 않습니다. 그러나 최근 문헌에 따르면 최소 수준일 가능성이 높습니다.

현재 지침에 따른 CIN의 위험 추정은 주로 신장 기능과 <60 ml/min/1.73의 eGFR 역치를 기반으로 합니다. 다른 위험 요소와 함께 m2는 현재 네덜란드 지침에 따라 예방적 수화에 적용됩니다. 네덜란드에서 만성 신장 질환 3기(eGFR 30-60 ml/min/1,73m2) 발생률은 5.3%이며, 그 중 약 1/3은 eGFR <45 ml/min/1,73m2를 가질 것으로 추정됩니다.

European Society of Urogenital Radiology는 2011년 CIN 예방 지침을 업데이트하여 eGFR ≥45 ml/min/1.73m2인 환자에게 예방적 정맥 수분 공급이 불필요함을 나타냈습니다. 정맥 조영제 투여 전. 위험 분석 결과 정맥 조영제 투여는 eGFR 30ml/min/1.73m2 이상의 신독성 위험을 부과하지 않는 것으로 나타났습니다. 실제로 심각한 신부전(eGFR<30)이 있고 예방적 치료가 없는 환자에서도 정맥 조영제 투여 후 투석 및 사망률 제로 발생률이 일관되게 보고되었습니다. 정맥 조영제 투여 절차가 모든 조영제 절차의 약 70% 이상을 차지하기 때문에 이는 예방적 정맥 수화요법이 현재 이를 받고 있는 대부분의 환자에게 불필요하다는 것을 의미합니다. 이 환자 집단은 또한 우리의 무작위 대조 시험에 포함되는 환자의 더 큰 비율(약 75%)로, 참여로 인한 위험이 없고 예방적 정맥 수분 공급을 받지 않는 것으로 생각됩니다.

우리가 포함시킬 다른 환자들은 CIN의 위험을 초래할 수 있습니다: 일부는 30-44 ml/min/1.73m2 사이의 eGFR을 가지고 있습니다. 일부는 요오드화 조영제를 동맥 내 투여합니다. 첫 번째 그룹의 CIN 위험은 그다지 높지 않은 것으로 보입니다. 예방적 정맥 수화 없이 요오드화된 조영제 투여를 포함하는 연구의 종합 개요는 CIN 발생률이 3.9%인 것으로 나타났습니다. CIN으로 진단된 환자의 83%는 eGFR이 45ml/min/1.73 이상이었습니다. m2. 다른 CIN 사례의 기본 eGFR은 게시되지 않았습니다.

두 번째 그룹의 경우 정맥 조영제 투여 후 투석 및 사망과 같은 장기간 부작용이 보고된 경우는 드물지만 동맥 내 조영제 투여 후에는 보고된 바 있다. 따라서 동맥내 투여는 정맥내 투여보다 요오드화 조영제의 더 나쁜 영향을 초래한다고 생각되어 왔습니다. 그러나 이것 역시 반복적으로 의문을 제기했습니다. 최근 연구에서는 환자 관련 위험 요인을 조정했을 때 동맥 내 또는 정맥 내 조영제 투여 후 CIN 위험에 차이가 없음을 발견했습니다. 여러 연구에서 정맥 내 투여와 비교하여 동맥 내 조영제 투여 후 CIN의 위험이 증가하지 않았음을 발견했으며, 한 보고서는 이전의 모든 문헌에 반하여 동맥 내 투여보다 정맥 내 조영제 투여 후 이환율과 사망률이 더 높다고 보고했습니다. 요컨대, 투석 및 사망 위험 증가가 조영제 투여 및 CIN으로 인해 발생하는지 또는 이것이 연구된 환자 집단(즉, 동맥 내 조영제 절차가 필요하거나 CIN 예방 지침에 따라 예방적 수분 공급이 필요한 집단)에 내재되어 있는지 여부가 명확하지 않습니다. 이렇게 증가된 내재적 위험이 있을 수 있습니다). 실제로, CIN 위험 증가에 대한 가이드라인의 주요 기준인 만성 신장 질환은 그 자체로 모든 원인으로 인한 사망, 심혈관 질환 및 신부전으로의 진행 위험을 증가시킵니다.

조영제 투여(CIN) 후 혈청 크레아티닌 증가와 부작용 사이의 인과관계는 존재하지 않는 것으로 나타났습니다. 157,140개의 조영 절차를 포함하는 McDonald 등의 최근 메타 분석에서는 조영제를 받은 환자 그룹과 조영제를 받지 않은 환자 그룹 간에 CIN, 투석 또는 사망 발생률에 차이가 없는 것으로 나타났습니다(조영 증강 스캔 후 CIN 7.2% 대 11.1%). 조영제가 CIN과 인과적으로 관련이 없을 수 있음을 시사하는 중-고위험군에서 조영되지 않은 스캔 후 % CIN). 그것이 발생하는 곳에서 CIN 또는 특정 투여 경로 후에 더 높은 이환율/사망률 발생률을 초래하는 것은 특정 집단에 내재된 위험이며 CIN은 그러한 집단에 대한 표지일 뿐이라는 의견이 점점 더 많아지고 있습니다. CIN과 이환율/사망률 사이의 인과 관계, 또는 진단된 모든 CIN과 혈관내 조영제 투여 사이의 인과 관계.

반면에 예방적 정맥 수분 공급이 신장 기능에 보호 효과가 있다는 증거는 없습니다. 현재까지 예방적 정맥 수분 공급을 평가하는 거의 모든 연구는 비통제 시험 또는 후향적 코호트 분석이며 종종 지침에 규정된 식염수 표준 투여에 실험적 추가를 포함하므로 그 효과에 대한 결론을 내릴 수 없습니다.

CIN에 대한 최근 네덜란드 연구에서 현재 지침에 따라 CIN의 위험이 있는 454명의 환자 중 35명이 예방적 정맥 수분 공급을 받지 않았습니다(설명할 수 없는 이유로). 그러나이 하위 그룹의 CIN 발생률은 예방 치료를받은 인구에서 발견 된 것보다 유의하게 높지 않았습니다 (1/35 또는 2.9 % 대 10/419 또는 2.4 %). 또한, 예방적 정맥 수분 공급 없이 조영제를 투여받은 환자(이러한 연구 중 일부에서 예방적 정맥 수분 공급을 받지 않은 환자의 최대 94%)와 심각하게 신기능이 저하된 환자(환자의 최대 49.3%)를 포함한 연구에서 낮은 CIN 발생률이 나타났고(범위: 1.3% - 5.2%; 통합 발생률 3.6%), 장기적인 부작용은 보고되지 않았습니다.

또 다른 문제는 예방적 정맥 수분 공급이 위험이 없는 것은 아니라는 것입니다. 특히 호흡 부전으로 이어질 수 있는 폐부종 및/또는 심부전과 같은 심장 및/또는 신장 질환이 있는 환자에서 합병증이 발생할 수 있습니다. CIN 발병 위험이 있는 것으로 간주되는 환자와 예방적 정맥 수화로 인한 합병증 위험이 있는 환자 사이에는 상당한 중복이 있으므로 이는 임상 실습에서 실제 관심사입니다. 네덜란드 CIN 예방 지침을 사용하여 네덜란드 병원에서 수행된 연구에서 수화 환자의 1.4%에서 정맥 수화의 심각한 합병증 발생률이 보고되었습니다. 단량체성 비이온성 저삼투압 요오드화 조영제를 사용할 때 CIN 후 임상적으로 관련된 사건의 발생률은 <1%이므로 예방 치료의 적절성에 의문을 제기하고 적절한 대조군에 대한 평가의 중요성을 강조합니다. 정맥 수분 공급을 받고 있습니다.

AMACING 연구는 일상적인 임상 실습에서 예방적 정맥 수분 공급의 미래 역할을 결정하는 데 중추적 역할을 할 것입니다. 불필요하고 때로는 유해한 치료에 부담을 느끼는 대규모 인구에 대한 이 연구 결과의 잠재적인 이점과 효율성 및 비용 측면에서 우리 의료 시스템에 대한 잠재적인 이점을 고려할 때 모든 환자에 대한 위험이 포함되어 있다고 생각합니다. 이 RCT에서는 허용됩니다. CIN의 발생률은 낮고 CIN 자체는 직접적인 관련된 임상적 의미가 없으며 예방적 정맥 수분 공급은 지금까지 대부분 무시된 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 현재 증거에 따르면 연구 모집단에서 RCT를 수행하는 데 윤리적 장벽이 없습니다. 중요한 것은 eGFR이 < 30 ml/min/1.73m2인 환자는 포함하지 않는다는 것입니다. 모든 가능성에서 이러한 환자들조차도 정맥 수화 없이는 더 큰 위험에 처하지 않을 것이며 비이온성 저 삼투압 모노머 조영제를 포함하는 절차만 포함할 것입니다.