Um Estudo das Diretrizes de Nefropatia Induzida por Contraste de Maastricht: Diretrizes de Prevenção de NIC: Apropriadas e com boa relação custo-benefício? (AMACING)

Os estudos que avaliam o efeito de vários tratamentos profiláticos invariavelmente se concentram na NIC em vez de medidas clinicamente relevantes como desfecho primário. Sendo a própria NIC assintomática, é importante determinar se o tratamento profilático tem efeito preventivo em desfechos clinicamente relevantes às vezes associados à NIC, como diálise e mortalidade. Considere, por exemplo: mesmo que transpareça que o tratamento profilático reduza a incidência de NIC, pode ser que a hidratação intravenosa apenas dilua a creatinina sérica a ponto de mascarar a NIC, não tendo efeito protetor sobre a função renal. Tem sido demonstrado que as mudanças no estado do volume podem influenciar os níveis séricos de creatinina, mas um potencial efeito de diluição da hidratação intravenosa não foi investigado até o momento.

Por outro lado, é importante perceber que a hidratação intravenosa profilática não é isenta de riscos. Os pacientes podem sofrer complicações leves a graves, variando de flebite a edema pulmonar, sendo este último potencialmente fatal. Aqueles pacientes selecionados de acordo com as diretrizes para o risco de CIN - fatores de risco incluindo função renal deficiente, idade, diabetes e doença cardíaca - são especialmente sensíveis a complicações de hidratação intravenosa. O risco da hidratação intravenosa nessa população ainda não foi mapeado e não é levado em consideração pelas diretrizes de prevenção de NIC.

É lógico que o estado de hidratação preexistente de um paciente pode ser um fator determinante para o efeito líquido da hidratação intravenosa: com o mesmo tratamento, pacientes desidratados podem obter benefícios, enquanto pacientes hiperidratados podem sofrer complicações. A importância do estado de hidratação na determinação dos efeitos da hidratação profilática, no entanto, não foi investigada até o momento.

O mecanismo pelo qual a hidratação profilática pode proteger a função renal de lesão por material de contraste iodado não é claro, assim como o mecanismo pelo qual o material de contraste iodado pode induzir NIC não é claro. De fato, em pacientes com insuficiência renal crônica, a variação biológica da creatinina sérica na ausência de material de contraste demonstrou ser indistinguível da NIC. Surgiu na literatura recente a questão de saber se a NIC é algo mais do que um aumento assintomático da creatinina sérica, sem qualquer impacto prognóstico negativo e não significativamente diferente do observado em controles que não receberam material de contraste iodado.

Estudos recentes comparando pacientes com deficiência renal crônica recebendo material de contraste iodado intravascular com aqueles pacientes que não receberam material de contraste iodado não encontraram associação entre o aumento da creatinina sérica (CIN) e a administração de contraste. De fato, tem sido sugerido que o dano renal após procedimentos intra-arteriais é causado, não por material de contraste, mas por embolia de colesterol decorrente da erosão de placas ateromatosas aórticas pelo cateter utilizado em tais procedimentos.

Talvez seja importante notar que, relativamente recentemente, materiais de contraste iodados de baixa osmolaridade não iônicos monoméricos - com propriedades menos tóxicas do que os materiais de contraste 'tradicionais' - foram introduzidos e agora são amplamente utilizados, talvez alterando a paisagem da NIC.

Risco do paciente Qualquer risco incorrido pela participação no estudo AMACING será devido ao não recebimento de hidratação intravenosa profilática. O verdadeiro risco decorrente do tratamento profilático anterior é desconhecido; no entanto, a literatura recente sugere que é provável que seja mínimo.

A estimativa do risco de NIC de acordo com as diretrizes atuais é amplamente baseada na função renal e em um limiar de eGFR <60 ml/min/1,73 m2 em combinação com outros fatores de risco é atualmente aplicado para hidratação profilática de acordo com as diretrizes holandesas. A incidência de doença renal crônica estágio 3 (eGFR 30-60 ml/min/1,73m2) na Holanda é de 5,3%, dos quais no máximo um terço terá uma eGFR <45 ml/min/1,73m2.

A Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital atualizou suas diretrizes de prevenção de NIC em 2011 para indicar que a hidratação profilática intravenosa é desnecessária em pacientes com eGFR ≥45 ml/min/1,73m2 antes da administração de contraste intravenoso. As análises de risco revelaram que a administração de contraste intravenoso não impõe um risco nefrotóxico acima de uma eGFR de 30ml/min/1,73m2. De fato, a incidência zero de diálise e mortalidade é consistentemente relatada após a administração de contraste intravenoso, mesmo em pacientes com insuficiência renal grave (eGFR <30) e na ausência de tratamento profilático. Uma vez que os procedimentos de administração de contraste intravenoso representam mais de 70% estimados de todos os procedimentos de contraste, isso implica que a hidratação intravenosa profilática é supérflua na maioria dos pacientes que atualmente a recebem. Essa população de pacientes também é a maior proporção de pacientes a serem incluídos em nosso estudo controlado randomizado - cerca de 75% - que, portanto, não correm nenhum risco por participar e não receber hidratação intravenosa profilática.

Outros pacientes que iremos incluir podem incorrer em algum risco de NIC: alguns têm eGFR entre 30-44 ml/min/1,73m2, e alguns receberão material de contraste iodado por via intra-arterial. O risco de NIC para o primeiro grupo não parece ser muito elevado. Uma visão geral agrupada de estudos envolvendo administração de material de contraste iodado sem hidratação intravenosa profilática produziu uma incidência de NIC de 3,9%: 83% dos pacientes diagnosticados com NIC tinham uma eGFR de ≥45 ml/min/1,73 m2. A linha de base eGFR dos outros casos de NIC não foi publicada.

Quanto ao segundo grupo, embora casos de efeitos adversos prolongados, como diálise e mortalidade, raramente tenham sido relatados após NIC após administração de contraste intravenoso, eles foram relatados após administração de contraste intra-arterial. Pensa-se, portanto, que a administração intra-arterial leva a efeitos mais nefastos do material de contraste iodado do que a administração intravenosa. Isso também, no entanto, tem sido repetidamente questionado. Um estudo recente não encontrou nenhuma diferença no risco de NIC após a administração de contraste intra-arterial ou intravenoso quando um ajuste foi feito para os fatores de risco relacionados ao paciente. Vários estudos não encontraram aumento do risco de NIC após a administração de contraste intra-arterial em comparação com a administração intravenosa, e um relato ainda vai contra toda a literatura anterior, relatando um maior risco de morbidade e mortalidade após a administração de contraste intravenoso do que após a administração intra-arterial. Em suma, não está claro se um risco aumentado de diálise e mortalidade decorre da administração de contraste e NIC ou se é inerente à população de pacientes estudada (ou seja, uma população que requer procedimentos de contraste intra-arterial ou requer hidratação profilática de acordo com as diretrizes de prevenção de NIC pode concebivelmente ter tal risco inerente aumentado). De fato, a doença renal crônica, o principal critério nas diretrizes para aumento do risco de NIC, por si só aumenta o risco de mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular e progressão para insuficiência renal.

A causalidade entre um aumento da creatinina sérica após a administração de contraste (CIN) e eventos adversos não foi demonstrada. Uma metanálise recente de McDonald et al, incluindo 157.140 procedimentos de contraste, não mostrou diferença na incidência de NIC, diálise ou morte entre grupos de pacientes que receberam material de contraste versus pacientes que não receberam material de contraste (7,2% de NIC após exames com contraste versus 11,1 % NIC após varreduras sem contraste em populações de médio a alto risco, sugerindo que o material de contraste pode não estar causalmente relacionado com NIC). Cada vez mais cresce a opinião de que, quando ocorre, é o risco inerente a populações específicas que leva a uma maior incidência de morbilidade/mortalidade após NIC ou vias de administração específicas, e que a NIC é apenas um marcador para essas populações em vez de haver um relação causal entre NIC e morbidade/mortalidade, ou ainda uma relação causal entre todas as NIC diagnosticadas e a administração de material de contraste intravascular.

Por outro lado, não há evidências de que a hidratação intravenosa profilática tenha efeito protetor sobre a função renal. Quase todos os estudos que avaliam a hidratação intravenosa profilática até o momento são ensaios não controlados ou análises retrospectivas de coorte, muitas vezes envolvendo adições experimentais à administração padrão de solução salina prescrita nas diretrizes e, portanto, nenhuma conclusão sobre sua eficácia pode ser tirada.

Em um estudo holandês recente sobre NIC, 35 de 454 pacientes com risco de NIC de acordo com as diretrizes atuais não receberam hidratação intravenosa profilática (por motivos inexplicáveis); ainda assim, a incidência de NIC nesse subgrupo não foi significativamente maior do que a encontrada na população que recebeu tratamento profilático (1/35 ou 2,9%, versus 10/419 ou 2,4%). Além disso, em estudos que incluíram pacientes que receberam material de contraste sem hidratação intravenosa profilática (até 94% dos pacientes não receberam hidratação intravenosa profilática em alguns desses estudos) e com função renal gravemente diminuída (até 49,3% dos pacientes), baixa Incidências de NIC foram observadas (intervalo: 1,3% - 5,2%; incidência agrupada de 3,6%) e nenhum efeito adverso de longo prazo foi relatado.

Outra questão é que a hidratação intravenosa profilática não é isenta de riscos. Podem ocorrer complicações, especialmente naqueles pacientes com doença cardíaca e/ou renal, como edema pulmonar e/ou insuficiência cardíaca que pode levar à insuficiência respiratória. Existe uma sobreposição considerável entre os pacientes considerados de risco para desenvolver NIC e os pacientes com risco de complicações decorrentes da hidratação intravenosa profilática e, portanto, esta é uma preocupação real na prática clínica. Um estudo realizado em um hospital holandês usando as diretrizes holandesas de prevenção de NIC relatou uma incidência de complicações graves de hidratação intravenosa de 1,4% em pacientes hidratados. A incidência de eventos clinicamente relevantes após NIC é <1% quando é usado contraste iodado monomérico não iônico de baixa osmolaridade, questionando a adequação do tratamento profilático e destacando a importância de sua avaliação contra um grupo controle adequado não receber hidratação intravenosa.

O estudo AMACING será fundamental para decidir o futuro papel da hidratação intravenosa profilática na prática clínica de rotina. Considerando os benefícios potenciais dos resultados deste estudo para uma grande população - que talvez esteja sobrecarregada com tratamentos desnecessários e às vezes prejudiciais - e os benefícios potenciais para nosso sistema de saúde em termos de eficiência e custos, acreditamos que o risco para todos os pacientes incluídos neste RCT é aceitável. A incidência de NIC é baixa, a NIC em si não tem implicações clínicas relevantes diretas e a hidratação intravenosa profilática pode ter efeitos negativos amplamente desconsiderados até agora. Com base nas evidências atuais, portanto, não vemos barreiras éticas para realizar o RCT em nossa população de estudo. É importante ressaltar que não incluiremos pacientes com eGFR < 30 ml/min/1,73m2 embora, com toda a probabilidade, mesmo esses pacientes não corram maior risco sem hidratação intravenosa, e incluiremos apenas os procedimentos que envolvem material de contraste monômero não iônico de baixa osmolaridade.