Maastrichtin kontrastin aiheuttaman nefropatian suuntaviivojen tutkimus: CIN-ehkäisyohjeet: tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas? (AMACING)

Erilaisten ennaltaehkäisevien hoitojen vaikutusta arvioivissa tutkimuksissa ensisijaisena tuloksena keskitytään poikkeuksetta CIN:iin kliinisesti merkittävien mittareiden sijaan. Koska CIN itsessään on oireeton, on tärkeää määrittää, onko profylaktisella hoidolla ehkäisevää vaikutusta kliinisesti merkittäviin päätepisteisiin, jotka joskus liittyvät CIN:iin, kuten dialyysi ja kuolleisuus. Harkitse esimerkiksi: vaikka käy ilmi, että profylaktinen hoito vähentää CIN:n ilmaantuvuutta, saattaa olla, että suonensisäinen nesteytys vain laimentaa seerumin kreatiniinia siinä määrin, että se peittää CIN:n, eikä sillä ole suojaavaa vaikutusta munuaisten toimintaan. On osoitettu, että tilavuustilan muutokset voivat vaikuttaa seerumin kreatiniinitasoihin, mutta suonensisäisen hydratoinnin mahdollista laimennusvaikutusta ei ole tähän mennessä tutkittu.

Toisaalta on tärkeää ymmärtää, että profylaktinen suonensisäinen nesteytys ei ole vaaratonta. Potilaat voivat kärsiä lievistä vakaviin komplikaatioihin, jotka vaihtelevat flebiitistä keuhkopöhöön, joista jälkimmäinen voi olla hengenvaarallinen. Potilaat, jotka on valittu CIN-riskin - riskitekijöiden, kuten munuaisten huonon toiminnan, iän, diabeteksen ja sydänsairauden - mukaan, ovat erityisen herkkiä suonensisäisen nesteytyksen komplikaatioille. Suonensisäisen nesteytyksen riskiä tässä väestössä ei ole vielä kartoitettu, eikä sitä ole otettu huomioon CIN:n ehkäisyohjeissa.

On selvää, että potilaan olemassa oleva nesteytystila voi olla määräävä tekijä suonensisäisen nesteytyksen nettovaikutuksessa: samasta hoidosta kuivuneet potilaat voivat saada etuja, kun taas ylihydratoituneet potilaat voivat kärsiä komplikaatioista. Nesteytystilan merkitystä ennaltaehkäisevän nesteytyksen vaikutusten määrittämisessä ei kuitenkaan ole tähän mennessä tutkittu.

Mekanismi, jolla profylaktinen nesteytys voi suojata munuaisten toimintaa jodatun varjoaineen aiheuttamilta vaurioilta, on epäselvä, koska mekanismi, jolla jodattu varjoaine voi aiheuttaa CIN:n, on epäselvä. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla seerumin kreatiniinin biologisen vaihtelun on osoitettu olevan mahdotonta erottaa CIN:stä varjoaineen puuttuessa. Viimeaikaisessa kirjallisuudessa on herännyt kysymys, onko CIN muuta kuin oireeton seerumin kreatiniinin nousu, jolla ei ole mitään negatiivista prognostista vaikutusta ja joka ei eroa merkittävästi kontrolleilla, jotka eivät saa jodattua varjoainetta.

Viimeaikaisissa tutkimuksissa, joissa verrattiin kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita, jotka saivat intravaskulaarista jodattua varjoainetta, potilaisiin, jotka eivät saaneet jodattua varjoainetta, eivät löytäneet yhteyttä seerumin kreatiniiniarvon (CIN) nousun ja varjoaineen antamisen välillä. On todellakin ehdotettu, että munuaisvaurioita valtimonsisäisten toimenpiteiden jälkeen aiheuta, ei varjoaine, vaan kolesteroliembolia, joka aiheutuu sellaisissa toimenpiteissä käytetyn katetrin aiheuttamasta aortan ateroomaattisten plakkien eroosion aiheuttamasta.

On ehkä tärkeää huomata, että suhteellisen äskettäin on otettu käyttöön monomeeriset ei-ioniset, matalaosmolaariset jodatut kontrastimateriaalit - joilla on vähemmän myrkyllisiä ominaisuuksia kuin "perinteisillä" varjoaineilla - ja niitä käytetään nyt laajalti, mikä saattaa muuttaa CIN:n maisemaa.

Potilasriski Kaikki AMACING-tutkimukseen osallistumisesta aiheutuvat riskit johtuvat siitä, että et saa profylaktista suonensisäistä nesteytystä. Todellinen riski, joka aiheutuu edellä mainitusta profylaktisesta hoidosta, ei ole tiedossa; viimeaikainen kirjallisuus kuitenkin viittaa siihen, että se on todennäköisesti vähäistä.

Nykyisten ohjeiden mukainen CIN-riskin arvio perustuu suurelta osin munuaisten toimintaan ja eGFR-kynnykseen <60 ml/min/1,73 m2 yhdistettynä muihin riskitekijöihin on tällä hetkellä käytössä profylaktiseen nesteytykseen Hollannin ohjeiden mukaisesti. Kroonisen munuaissairauden vaiheen 3 (eGFR 30-60 ml/min/1,73m2) ilmaantuvuus Hollannissa on 5,3 %, josta enintään kolmanneksella eGFR on <45 ml/min/1,73m2.

European Society of Urogenital Radiology päivitti CIN-ehkäisyohjeensa vuonna 2011 osoittaakseen, että suonensisäinen profylaktinen nesteytys on tarpeetonta potilaille, joiden eGFR on ≥45 ml/min/1,73m2 ennen suonensisäistä varjoaineen antamista. Riskianalyysit paljastivat, että suonensisäinen varjoaineen antaminen ei aiheuta munuaistoksisen riskin yli 30 ml/min/1,73 m2 eGFR:n. Dialyysin ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta on todellakin raportoitu nollaa suonensisäisen varjoaineen antamisen jälkeen, jopa potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR<30) ja ilman profylaktista hoitoa. Koska suonensisäiset varjoaineen antotoimenpiteet muodostavat yli 70 % kaikista varjoainetoimenpiteistä, tämä tarkoittaa, että ennaltaehkäisevä suonensisäinen nesteytys on tarpeetonta suurimmalle osalle sitä parhaillaan saavista potilaista. Tämä potilaspopulaatio on myös suurin osa satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseemme sisällytettävistä potilaista – arviolta 75 % – joilla ei sen vuoksi uskota olevan minkäänlaista riskiä osallistumisesta ja profylaktisesta suonensisäisestä nesteytyksestä.

Muilla potilailla voi olla CIN-riski: joillain eGFR on välillä 30-44 ml/min/1,73m2, ja jotkut annetaan jodattua varjoainetta valtimonsisäisesti. Ensimmäisen ryhmän CIN-riski ei näytä olevan paljon kohonnut. Yhdistetty yhteenveto tutkimuksista, joihin sisältyi jodia sisältävän varjoaineen anto ilman profylaktista suonensisäistä nesteytystä, antoi CIN-insidenssiksi 3,9 %: 83 %:lla potilaista, joilla oli CIN-diagnoosi, eGFR oli ≥45 ml/min/1,73 m2. Muiden CIN-tapausten perustason eGFR:ää ei julkaistu.

Toisen ryhmän osalta, vaikka pitkäaikaisia ​​haittavaikutuksia, kuten dialyysihoitoa ja kuolleisuutta, on harvoin raportoitu CIN:n jälkeen laskimonsisäisen varjoaineen annon jälkeen, niitä on raportoitu valtimonsisäisen varjoaineen antamisen jälkeen. Sen vuoksi on ajateltu, että valtimonsisäinen anto johti jodatun varjoaineen ilkeämpiin vaikutuksiin kuin suonensisäinen anto. Tämäkin on kuitenkin toistuvasti kyseenalaistettu. Äskettäisessä tutkimuksessa ei havaittu eroa CIN-riskissä valtimonsisäisen tai suonensisäisen varjoaineen antamisen jälkeen, kun potilaskohtaisten riskitekijöiden mukaan tehtiin säätö. Useissa tutkimuksissa ei havaittu lisääntynyttä CIN-riskiä valtimonsisäisen varjoaineen antamisen jälkeen verrattuna suonensisäiseen antoon, ja yksi raportti on jopa ristiriidassa kaiken aikaisemman kirjallisuuden kanssa, raportoiden suuremman sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskin suonensisäisen varjoaineen annon jälkeen kuin valtimonsisäisen annon jälkeen. Lyhyesti sanottuna ei ole selvää, johtuuko dialyysin ja kuolleisuuden lisääntynyt riski varjoaineen antamisesta ja CIN:stä vai liittyykö se tutkittuun potilaspopulaatioon (eli populaatioon, joka vaatii valtimonsisäisiä varjotoimenpiteitä tai ennaltaehkäisevää nesteytystä CIN-ehkäisyohjeiden mukaisesti). saattaa olla niin lisääntynyt luontainen riski). Itse asiassa krooninen munuaissairaus, joka on pääkriteeri CIN-riskin lisääntymistä koskevissa ohjeissa, lisää jo itsessään riskiä kuolleisuuteen, sydän- ja verisuonisairauksiin ja etenemiseen munuaisten vajaatoimintaan.

Syy-yhteyttä seerumin kreatiniinipitoisuuden nousun varjoaineen (CIN) annon jälkeen ja haittatapahtumien välillä ei ole osoitettu olevan. McDonald et al:n äskettäin tekemä meta-analyysi, joka sisälsi 157 140 varjokäsittelyä, ei osoittanut eroa CIN:n, dialyysin tai kuoleman ilmaantuvuuksissa varjoainetta saaneiden potilasryhmien ja potilaiden välillä, jotka eivät saaneet varjoainetta (7,2 % CIN varjoaineella tehtyjen skannausten jälkeen vs. 11,1). % CIN tehostamattomien skannausten jälkeen keskisuuren tai suuren riskin väestöryhmissä, mikä viittaa siihen, että varjoaine ei välttämättä liity CIN:iin). Yhä enemmän nousee esiin mielipide, että silloin, kun sitä esiintyy, tietyille populaatioille luontainen riski johtaa korkeampaan sairastuvuuden/kuolleisuuden esiintymiseen CIN:n tai tiettyjen antoreittien jälkeen, ja että CIN on vain merkki tällaisille populaatioille sen sijaan, että se olisi syy-yhteys CIN:n ja sairastuvuuden/kuolleisuuden välillä tai jopa syy-yhteys kaiken diagnosoidun CIN:n ja intravaskulaarisen varjoaineen antamisen välillä.

Toisaalta ei ole näyttöä siitä, että profylaktisella suonensisäisellä nesteytyksellä olisi suojaava vaikutus munuaisten toimintaan. Lähes kaikki tutkimukset, joissa on arvioitu profylaktista suonensisäistä nesteytystä tähän mennessä, ovat kontrolloimattomia tutkimuksia tai retrospektiivisiä kohorttianalyysejä, joihin liittyy usein kokeellisia lisäyksiä ohjeissa määrättyyn tavanomaiseen suolaliuokseen, joten sen tehokkuudesta ei voida tehdä johtopäätöksiä.

Hiljattain tehdyssä hollantilaisessa CIN-tutkimuksessa 35 potilaasta 454 potilaasta, joilla oli CIN-riski nykyisten ohjeiden mukaan, ei saanut profylaktista suonensisäistä nesteytystä (syistä selittämättömistä); silti CIN:n ilmaantuvuus tässä alaryhmässä ei ollut merkitsevästi korkeampi kuin ennaltaehkäisevää hoitoa saaneessa populaatiossa (1/35 tai 2,9 % vs. 10/419 tai 2,4 %). Lisäksi tutkimuksissa, joihin osallistui potilaita, jotka saivat varjoainetta ilman profylaktista suonensisäistä nesteytystä (jopa 94 ​​% potilaista ei saanut profylaktista suonensisäistä nesteytystä joissakin näistä tutkimuksista) ja joilla oli vakavasti heikentynyt munuaisten toiminta (jopa 49,3 % potilaista), alhainen. CIN-insidenssit havaittiin (vaihteluväli: 1,3 % - 5,2 %; yhdistetty ilmaantuvuus 3,6 %), eikä pitkäaikaisia ​​haittavaikutuksia raportoitu.

Toinen ongelma on, että profylaktinen suonensisäinen nesteytys ei ole vaaratonta. Komplikaatioita voi esiintyä erityisesti potilailla, joilla on sydän- ja/tai munuaissairaus, kuten keuhkopöhö ja/tai sydämen vajaatoiminta, mikä voi johtaa hengitysvajaukseen. On huomattavaa päällekkäisyyttä potilailla, joilla on riski saada CIN, ja potilailla, joilla on riski saada komplikaatioita profylaktisesta suonensisäisestä nesteytyksestä, ja siksi tämä on todellinen huolenaihe kliinisessä käytännössä. Hollantilaissairaalassa tehdyssä tutkimuksessa, jossa käytettiin hollantilaisia ​​CIN-ehkäisyohjeita, raportoitiin 1,4 %:lla suonensisäisen nesteytyksen aiheuttamia vakavia komplikaatioita nesteytetyillä potilailla. Kliinisesti merkittävien tapahtumien ilmaantuvuus CIN:n jälkeen on <1 %, kun käytetään monomeerista ei-ionista, vähäosmolaarista jodattua varjoainetta, mikä asettaa profylaktisen hoidon tarkoituksenmukaisuuden kyseenalaiseksi ja korostaa sen arvioinnin tärkeyttä asianmukaiseen kontrolliryhmään verrattuna. saavat suonensisäistä nesteytystä.

AMACING-tutkimus on avainasemassa päätettäessä profylaktisen suonensisäisen nesteytyksen tulevasta roolista rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä. Ottaen huomioon tämän tutkimuksen tulosten mahdolliset hyödyt suurelle väestölle - joita ehkä rasittavat tarpeettomia ja joskus haitallisia hoitoja - ja mahdolliset hyödyt terveydenhuoltojärjestelmällemme tehokkuuden ja kustannusten suhteen, uskomme riskin kaikille potilaille, mukaan lukien tässä RCT on hyväksyttävä. CIN:n ilmaantuvuus on alhainen, CIN:llä itsessään ei ole suoria relevantteja kliinisiä vaikutuksia, ja profylaktisella suonensisäisellä nesteytyksellä voi olla kielteisiä vaikutuksia, joita ei ole toistaiseksi huomioitu. Nykyisten todisteiden perusteella emme siis näe eettisiä esteitä RCT:n suorittamiselle tutkimuspopulaatiossamme. Tärkeää on, että emme ota mukaan potilaita, joiden eGFR on < 30 ml/min/1,73 m2 vaikka suurella todennäköisyydellä nämäkään potilaat eivät ole suuremmassa vaarassa ilman suonensisäistä hydraatiota, ja sisällytämme vain ne toimenpiteet, joihin liittyy ionitonta matalaosmolaliteettista monomeerivarjoainetta.