Viabilidad de la posición vertical de la cama en pacientes con ARDS

La insuficiencia respiratoria aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda es un acontecimiento potencialmente mortal. La incidencia anual de SDRA es de 141.500 pacientes, con 59.000 muertes y un coste de 1.642.000 días de hospitalización/año. Dentro de esta población, las necesidades de cuidados especiales de los pacientes obesos se están convirtiendo en una entidad clínicamente importante dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La literatura de la UCI sobre el posicionamiento del cuerpo para pacientes obesos con ventilación mecánica es limitada. Actualmente, los pacientes obesos intubados se colocan en posición supina con la cabecera de la cama elevada a 30 grados. La posición de 30 grados con la cabeza hacia arriba se ha adoptado para todos los pacientes como reflejo de la bibliografía sobre prevención de la neumonía asociada al ventilador. En todos los pacientes en estado crítico con ventilación mecánica, se produce un desplazamiento cefálico del diafragma junto con atelectasia dorsal del pulmón. En pacientes obesos esta alteración puede estar asociada con un mayor grado de deterioro en la distensibilidad pulmonar y el intercambio de gases en comparación con pacientes ventilados no obesos. Es posible que las recomendaciones actuales sobre la posición del cuerpo en la UCI para pacientes obesos con ventilación mecánica puedan ser perjudiciales debido a que el compartimiento abdominal obeso dificulta la función y la posición normales del diafragma.

En pacientes en decúbito supino, intubados y ventilados mecánicamente, se ha observado durante mucho tiempo que los lóbulos pulmonares inferiores se vuelven atelectásicos poco después de la intubación debido a varios factores, como la acumulación de líquidos, el cierre de aire y un desplazamiento cefálico del diafragma. Los pacientes obesos desarrollan más atelectasias durante la anestesia que los pacientes no obesos. Ha habido intentos de corregir esta complicación iatrogénica en pacientes críticamente enfermos, como la colocación de pacientes en posición prona. La posición prona resuelve la atelectasia dorsal y muestra una mejoría en la hipoxia. Sin embargo, no hay beneficio de mortalidad con la posición prona. Además, el posicionamiento rotatorio lateral continuo del paciente con ventilación mecánica ha mostrado efectos similares7. La literatura específica con respecto a los pacientes obesos y su susceptibilidad única a este fenómeno es limitada.

A medida que aumenta el IMC, hay una reducción asociada de los volúmenes pulmonares, el volumen de reserva expiatorio y la capacidad de reserva funcional. También se sabe que en la posición de trendelenburg inversa, existe una atracción gravitacional que permite que el contenido abdominal descienda hacia la pelvis. Esta posición del contenido abdominal permite una posición del diafragma más funcional. Un estudio observacional 10 realizó una intervención de 12 horas que examinó la posición erguida con el cuerpo de los pacientes en línea recta a 40-45 grados (es decir, trendelenburg inverso, sin flexión en la cintura). Este estudio demostró un aumento significativo en la relación PaO2/FiO2 (es decir, oxigenación) durante la posición vertical.