Wykonalność pionowej pozycji łóżka u pacjentów z ARDS

Ostra niewydolność oddechowa i zespół ostrej niewydolności oddechowej to stany zagrażające życiu. Roczna zachorowalność na ARDS wynosi 141 500 pacjentów, 59 000 zgonów i koszt 1 642 000 dni hospitalizacji rocznie. W tej populacji specjalne potrzeby opiekuńcze pacjentów otyłych stają się klinicznie ważnym elementem na Oddziale Intensywnej Terapii (OIOM). Literatura dotycząca ułożenia ciała na oddziałach intensywnej terapii u otyłych pacjentów wentylowanych mechanicznie jest ograniczona. Obecnie zaintubowani otyli pacjenci układani są w pozycji leżącej z wezgłowiem łóżka uniesionym pod kątem 30 stopni. Pozycja głowy pod kątem 30 stopni została przyjęta dla wszystkich pacjentów jako odzwierciedlenie literatury dotyczącej profilaktyki zapalenia płuc związanego z respiratorem. U wszystkich krytycznie chorych wentylowanych mechanicznie dochodzi do przesunięcia przepony dogłowowej z niedodmą grzbietową płuca. U pacjentów otyłych zmiana ta może wiązać się z większym stopniem upośledzenia podatności płuc i wymiany gazowej w porównaniu z wentylowanymi pacjentami o prawidłowej masie ciała. Możliwe, że obecne zalecenia dotyczące ułożenia ciała na OIT dla otyłych pacjentów wentylowanych mechanicznie mogą być szkodliwe ze względu na otyły przedział brzuszny utrudniający prawidłową funkcję i pozycję przepony.

Od dawna zauważono, że u leżących na wznak, zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie pacjentów dolne płaty płuc stają się niedodmowe wkrótce po intubacji z powodu kilku czynników, takich jak gromadzenie się płynów, zamknięcie powietrza i przesunięcie przepony w kierunku głowowym. U otyłych pacjentów podczas znieczulenia rozwija się więcej niedodmy niż u pacjentów bez otyłości. Podejmowano próby korygowania tego jatrogennego powikłania u pacjentów w stanie krytycznym, takie jak układanie pacjentów w pozycji na brzuchu. Pozycja na brzuchu rozwiązuje niedodmę grzbietową i wykazuje poprawę w przypadku niedotlenienia. Jednak pozycja na brzuchu nie wiąże się ze śmiertelnością. Również ciągłe ułożenie pacjenta z rotacją boczną podczas wentylacji mechanicznej przyniosło podobne skutki7. Specyficzna literatura dotycząca pacjentów otyłych i ich wyjątkowej podatności na to zjawisko jest ograniczona.

Wraz ze wzrostem BMI następuje zmniejszenie objętości płuc, objętości rezerwy ekspiacyjnej i pojemności rezerwy czynnościowej. Wiadomo również, że w pozycji odwróconej Trendelenburga występuje przyciąganie grawitacyjne, które umożliwia opadanie treści brzusznej w kierunku miednicy. Takie położenie zawartości jamy brzusznej pozwala na bardziej funkcjonalne ułożenie przepony. W jednym badaniu obserwacyjnym 10 przeprowadzono 12-godzinną interwencję, w której zbadano pozycję pionową z ciałem pacjenta w linii prostej pod kątem 40-45 stopni (tj. odwrotny trendelenburg – brak zgięcia w pasie). Badanie to wykazało znaczny wzrost stosunku PaO2/FiO2 (tj. natlenienia) podczas pozycji pionowej.