Fattibilità della posizione eretta del letto nei pazienti con ARDS

L'insufficienza respiratoria acuta e la sindrome da distress respiratorio acuto rappresentano un evento potenzialmente letale. L'incidenza annuale di ARDS è di 141.500 pazienti, con 59.000 decessi e un costo di 1.642.000 giorni di degenza/anno. All'interno di questa popolazione, le esigenze di cure speciali dei pazienti obesi stanno diventando un'entità clinicamente importante all'interno dell'unità di terapia intensiva (ICU). La letteratura in terapia intensiva sul posizionamento del corpo per i pazienti obesi ventilati meccanicamente è limitata. Attualmente, i pazienti obesi intubati sono posti in posizione supina con la testata del letto sollevata a 30 gradi. La posizione a testa alta di 30 gradi è stata adottata per tutti i pazienti come riflesso della letteratura sulla prevenzione della polmonite associata al ventilatore. In tutti i pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica si verifica uno spostamento cefalico del diaframma insieme ad atelettasia dorsale del polmone. Nei pazienti obesi questa alterazione può essere associata a un maggior grado di compromissione della compliance polmonare e degli scambi gassosi rispetto ai pazienti ventilati non obesi. È possibile che le attuali raccomandazioni sul posizionamento del corpo in terapia intensiva per i pazienti obesi ventilati meccanicamente possano essere dannose a causa del compartimento addominale obeso che ostacola la normale funzione e posizione del diaframma.

Nei pazienti supini, intubati e ventilati meccanicamente è stato a lungo notato che i lobi polmonari inferiori diventano atelettasici subito dopo l'intubazione a causa di diversi fattori come l'accumulo di fluidi, la chiusura dell'aria e uno spostamento cefalico del diaframma. I pazienti obesi sviluppano più atelettasia durante l'anestesia rispetto ai pazienti non obesi. Ci sono stati tentativi di correggere questa complicanza iatrogena in pazienti critici come il posizionamento dei pazienti in posizione prona. La posizione prona risolve l'atelettasia dorsale e mostra un miglioramento dell'ipossia. Tuttavia non vi è alcun vantaggio in termini di mortalità con la posizione prona. Inoltre, il posizionamento continuo del paziente in rotazione laterale su ventilazione meccanica ha mostrato effetti simili7. La letteratura specifica per quanto riguarda i pazienti obesi e la loro suscettibilità unica verso questo fenomeno è limitata.

All'aumentare del BMI, vi è una riduzione associata dei volumi polmonari, del volume di riserva espiatoria e della capacità di riserva funzionale. È anche noto che nella posizione di trendelenburg inverso, c'è un'attrazione gravitazionale che consente al contenuto addominale di scendere verso il bacino. Questa posizione del contenuto addominale consente una posizione del diaframma più funzionale. Uno studio osservazionale 10 ha condotto un intervento di 12 ore che ha esaminato la posizione eretta con il corpo dei pazienti in linea retta a 40-45 gradi (ovvero trendelenburg inverso, nessuna flessione in vita). Questo studio ha dimostrato un aumento significativo del rapporto PaO2/FiO2 (cioè l'ossigenazione) durante la posizione eretta.