Dexametasona versus técnica de infiltración local para amigdalectomía en niños

Objetivo El propósito de este estudio es comparar el efecto de la dexametasona versus la infiltración de anestesia local antes de la incisión en procedimientos de amigdalectomía pediátrica. El parámetro de resultado primario del estudio es la incidencia de NVPO temprano en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y NVPO tardío en el piso y 5 días después del alta. El resultado secundario es el dolor posoperatorio.

Métodos Definiciones Las náuseas son difíciles de evaluar en los niños, ya que no son capaces de verbalizar sus sentimientos. Las arcadas, que son el esfuerzo improductivo de vomitar (sin expulsión del contenido gástrico), se consideran un indicador de náuseas. Por lo tanto, para los fines de este estudio, las NVPO se definen como vómitos y/o arcadas. Las NVPO tempranas se definen como vómitos y/o arcadas en la PACU. Las NVPO tardías se definen como vómitos y/o arcadas en el suelo y 5 días después del alta.

Diseño del estudio El estudio se llevará a cabo de forma prospectiva, utilizando un diseño controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego. Por lo tanto, ni el cirujano ni el anestesiólogo conocerán el contenido de la solución inyectada y no participarán en la recopilación de datos. Los pacientes y los residentes que recopilarán los datos también desconocerán el grupo asignado al paciente.

Muestreo

Se incluirán en el estudio pacientes programados para amigdalectomía total o parcial con o sin adenoidectomía a partir de enero de 2015, cuyas edades oscilen entre 2 y 13 años.

Los criterios de exclusión consistieron en pacientes que recibieron antieméticos, esteroides, antihistamínicos o fármacos psicoactivos dentro de las 24 horas previas a la cirugía. Los pacientes con sospecha de neoplasia maligna y signos de infección faríngea aguda serán excluidos del estudio. Además, los pacientes que tienen asma, diabetes mellitus, problemas de sangrado y alergia a la bupivacaína también están excluidos.

Una vez que cumplan con los criterios de elegibilidad y firmen el formulario de consentimiento, los pacientes serán asignados al azar en dos grupos iguales utilizando el método de sobre cerrado. Ambos grupos tendrán anestesia general (AG) e intubación endotraqueal. Luego, un grupo recibirá dexametasona 0,5 mg/kg IV con infiltración previa a la incisión de placebo. El otro grupo recibirá una infiltración previa a la incisión de 1,5 ml de mezcla de anestesia local en cada amígdala y un volumen equivalente de solución salina IV.

Técnicas anestésicas Anestesia general La anestesia general será inducida por fentanilo intravenoso (1,5 µg kg-1) y propofol (2,5 mg kg-1) seguido de intubación endotraqueal facilitada por atracurio (0,5 mg kg-1). Posteriormente se mantendrá la anestesia con sevoflurano al 1-3%, fentanilo (1-2 µg kg-1), óxido nitroso al 70% y oxígeno al 30%. La concentración de sevoflurano se ajustará con la intención de mantener la frecuencia cardíaca y la presión arterial dentro del 25 % de los valores previos a la inducción [8, 9].

Técnica de infiltración modificada La infiltración la realizará el anestesista con una aguja curva de 25G- 3,5cm. Se utilizará un total de 1,5 ml de mezcla de anestésico local para cada amígdala. La mezcla contendrá: 3 ml de lidocaína al 2%, 3 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1/200 000, 3 ml de bupivacaína al 0,5%, 0,5 ml de fentanilo 50 µg ml-1 y 0,3 ml de clonidina 150 µg ml-1 [8 , 9].

Técnicas quirúrgicas Las técnicas de amigdalectomía fueron el electrocauterio monopolar o la disección en frío. El grado de agrandamiento amigdalino se clasificó de la siguiente manera: amígdalas dentro de los pliegues amigdalinos; amígdalas justo afuera de los pliegues amigdalinos; amígdalas bien afuera de los pliegues amigdalinos pero sin llegar a la úvula; las amígdalas alcanzan la úvula o pasan la úvula [3]. Hacia el final de la cirugía, se succionará el contenido gástrico de todos los pacientes a través de una sonda orogástrica antes de la extubación [10]. Los pacientes fueron extubados cuando estaban completamente despiertos. Se administró paracetamol sistémico IV (15 mg/kg) a todos los pacientes.

Recopilación de datos Los datos preoperatorios e intraoperatorios incluyen: datos demográficos del paciente, técnica quirúrgica, cantidad de fentanilo consumido, frecuencia cardíaca, presión arterial media y concentración de oxígeno, además de la duración de la cirugía. Los datos que se recopilaron después de la operación en la PACU (por la enfermera de la PACU) y el piso incluyeron: frecuencia de NVPO, puntajes de dolor, consumo de antieméticos y analgésicos, así como la satisfacción de los pacientes y los cirujanos. Las NVPO se evaluarán utilizando preguntas adoptadas del Índice de Náuseas, Vómitos y Arcadas de Rhodes (RINVR), pero se modificaron para pediatría [11, 12]. Para los niños de cinco años o más, el dolor se medirá utilizando la escala analógica visual (VAS) con una puntuación de 0 que indica ausencia de dolor y 10 dolores máximos posibles. Para niños menores de cinco años se utilizará la escala de dolor de rostros de Wong-Baker. El dolor se evaluará en reposo además de al abrir la mandíbula, tragar, comer alimentos blandos y ordinarios. A los padres se les indicará que serán contactados a través de llamadas telefónicas después de su alta hospitalaria diariamente y se les preguntará sobre la intensidad del dolor y el consumo de analgésicos de su hijo. Los pacientes serán seguidos por el residente de anestesiología durante los cinco días posteriores a la operación.

La satisfacción de los padres se basará en la calidad de la comunicación y la atención brindada por los anestesiólogos y enfermeras, además de la opinión de los padres sobre los recuerdos del niño y la experiencia general. La satisfacción del cirujano se evaluará utilizando la comodidad de los pacientes y el número de llamadas telefónicas realizadas por los padres.

Dado que el estudio es doble ciego, ni el cirujano ni el anestesiólogo conocen el contenido de la solución inyectada y no participaron en la recopilación de datos. Los pacientes y las enfermeras capacitadas que recopilan los datos tampoco conocen el grupo asignado al paciente.

Manejo del dolor posoperatorio Para puntajes de dolor >5, se administrarían 1-2 mg/kg de hidrocloruro de tramadol (Gotas Tramal, Laboratoire, Grunenthal, Aachen-Alemania). Si la puntuación del dolor está entre 4 y 5, se administrarán 15 mg/kg de clorhidrato de propacetamol por vía intravenosa (Pro-Dafalgan Laboratoires, UPSA, Agen, Francia). Se administrará un supositorio de paracetamol de 350 mg (Tylenol CILAG SA, Schaffhouse, Suiza) para niños con puntajes de dolor <4. El ovulo de paracetamol 350 mg se prescribe sistemáticamente de dos a cuatro veces al día, según sea necesario, a todos los niños dados de alta. Si presenta dolor con una puntuación > 5, se prescribirá clorhidrato de tramadol.

Análisis estadístico Los datos se analizarán estadísticamente mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba t (dos colas). El valor de p < 0,05 se considera significativo. Los resultados se informarán como media y desviación estándar (DE), o frecuencia y porcentaje, según corresponda.