Terapia de restricción del tronco en pacientes que han sufrido un ictus.

Veinte sujetos con ictus fueron reclutados del Ambulatorio de Fisioterapia y Terapia Ocupacional del Hospital Universitario de Campinas - UNICAMP y todos firmaron formularios de consentimiento informado previamente aprobados por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad (#110/2004). También se seleccionaron diez sujetos sanos para obtener parámetros de referencia normales de evaluación cinemática. Los pacientes habían sufrido un ictus unilateral único y crónico (> 6 meses después del evento) de origen no traumático, con secuela hemiparética en el miembro superior, podían comprender instrucciones sencillas, realizar la marcha comunitaria y tenían un buen equilibrio en sedestación. Se excluyeron aquellos con dolor de hombro u otras condiciones neurológicas y ortopédicas que afectaran la capacidad de movimiento de alcance o el tronco, negligencia hemiespacial o apraxia. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron estratificados en uno de dos grupos. Para la asignación del paciente se utilizó un sobre opaco sellado que contenía una sola hoja de papel marcada con los números 1 (grupo 1) o 2 (grupo 2). Este procedimiento fue realizado por un evaluador externo. Los pacientes no fueron informados sobre los diferentes grupos de tratamiento y, por lo tanto, estaban ciegos para el tipo de intervención aplicada.

El tono muscular (flexores de hombro y codo) se evaluó mediante la Escala de Ashworth Modificada (MAS)9; el deterioro motor se evaluó mediante la sección de miembros superiores de la escala de evaluación de Fugl-Meyer (FM) y las actividades de la vida diaria se evaluaron mediante el índice de Barthel (BI). Los datos cinemáticos fueron registrados por un sistema infrarrojo de análisis de movimiento (Qualisys Motion Capture System - 2.57 Suecia) con frecuencia de muestreo de 240 Hz, durante 8 segundos. Los datos coordinados se filtraron en paso bajo usando un filtro de respuesta de impulso finito de 6 Hz con orden 26 usando el software Matlab. Se utilizaron cinco marcadores reflexivos infrarrojos. Para la captura cinemática, los sujetos se sentaron en una silla y se les invitó a colocar un cono en un objetivo colocado dentro del alcance de un brazo (medido en el brazo no afectado desde el borde medial de la axila hasta el pliegue distal de la muñeca). El objetivo se colocó de manera que solo se requiriera el movimiento del brazo para alcanzar el objetivo. La posición inicial de la mano del brazo afectado fue sobre el tronco lateral, con el hombro en posición neutra y el codo pegado al costado del cuerpo (90°). Se registraron tres intentos de 6 a 8 segundos de tiempo y se utilizó un medio para calcular los datos evaluados. A partir de las fechas recolectadas, se computaron valores relativos a los planos sagital (YZ), horizontal (XY) y tridimensional (XYZ).

El desplazamiento del tronco se verificó en milímetros como movimiento sagital del marcador 3.

El índice de curvatura se midió a partir del marcador 5. Este índice muestra la rectitud de la trayectoria de la muñeca desde la posición inicial hasta la meta, lo que da como resultado una relación entre la ruta del punto final real y una línea recta (índice = 1, mientras que un semicírculo tiene un índice de 1,57).

Los ángulos de hombro se calcularon usando 2 vectores formados desde el marcador 1 al marcador 2, y desde el marcador 2 al marcador 4; con movimientos de flexión/extensión en plano sagital y de aducción/abducción en plano horizontal. La abducción horizontal completa y la posición anatómica se consideraron a 0°. Los ángulos de flexión/extensión del codo se midieron usando 2 vectores formados desde el marcador 2 al 4 y desde el marcador 4 al 5, usando los planos sagital y horizontal. La extensión completa del codo se consideró a 180°.

El tiempo de movimiento se definió como las diferencias entre los inicios y desfases del movimiento por encima de los cuales la velocidad tangencial se elevaba y caía por debajo del 5 % de su valor máximo.

La velocidad tangencial máxima del brazo se calculó a partir del vector de velocidad expresado por una diferenciación numérica de los marcadores de la muñeca y el esternón en el plano tridimensional. El número de picos y el porcentaje de tiempo de movimiento a la velocidad máxima máxima (tasa - %) se extrajeron de las trazas de velocidad tangencial.

Las evaluaciones fueron realizadas por un investigador ciego, en el tiempo de ingreso (PRE), después del final de las veinte sesiones de tratamiento (POST) y tres meses después de la finalización del entrenamiento (prueba de retención - RET).

Los pacientes seleccionados fueron aleatorizados individualmente en dos grupos de entrenamiento:

Grupo de contención del tronco - TRG (n = 10): llegando al entrenamiento con contención del tronco mediante un arnés que limitaba los movimientos del tronco.

Grupo tronco libre - TFG (n = 10): liberación alcanzando el entrenamiento, solo con retroalimentación verbal para mantener la posición correcta del tronco.

Se realizaron cuarenta y cinco minutos de entrenamiento, dos veces por semana, totalizando veinte sesiones (Los participantes serán entrenados durante 10 semanas, y con 3 meses de seguimiento).

El entrenamiento se basó en los conceptos de aprendizaje motor, incluida la práctica repetitiva y de tareas específicas. La tarea de entrenamiento consistió en agarrar un cono (base de 3,5 cm de diámetro, 13 cm de alto) y colocar objetivos aleatorios según lo solicitado por el terapeuta en una plataforma de entrenamiento (54 cm de largo, 64 cm de extensión, 1,5 cm de alto) con 9 objetivos (6,5 cm de diámetro) colocados a 10-13 cm de distancia, a lo largo de 3 líneas. Los objetivos que se ordenaron de manera que estimularan el rango completo de movimiento del hombro y el codo, tenían imágenes, colores, letras y números, lo que brindaba variabilidad y retroalimentación a las tareas realizadas.

Se utilizó la prueba de chi-cuadrado, o de Fisher, para comparar las variables categóricas (es decir, sexo) entre los tres grupos (HS, TRG, TFG). Se usaron las pruebas de Mann-Whitney (para dos grupos) y Kruskal-Wallis (para tres grupos) para comparar las fechas de proporción (es decir, edad, años desde el ictus) medido en un solo instante. Se aplicaron análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA) y pruebas post-hoc apropiadas (Bonferroni) para comparar las variables numéricas (es decir, fechas cinemáticas) entre grupos e instantes. La normalidad de las variables cinemáticas se detectó mediante la prueba de Shapiro-Francia y para las variables que no resultaron normales se propuso la transformación de Box-Cox. El nivel de significación adoptado para las pruebas estadísticas fue del 5% (p< 0,05).