Administración de espironolactona para prevenir la lesión renal isquémica en pacientes con cáncer en estado crítico (SPIROCAN)

La lesión renal aguda afecta con frecuencia a los pacientes oncológicos, con un riesgo anual estimado del 17,5% tras el diagnóstico de cáncer. En pacientes con cáncer en estado crítico, la incidencia de lesión renal aguda varía entre el 12 y el 49 %, y entre el 9 y el 32 % necesitan terapia de reemplazo renal. En este último grupo de pacientes, la insuficiencia renal aguda se presenta con frecuencia como parte de una falla orgánica múltiple y se asocia con una tasa de mortalidad del 53 al 93%, así como con un incremento en los costos y días de hospitalización.

La causa principal de la lesión renal aguda es el daño isquémico causado por la disminución transitoria del flujo sanguíneo renal, seguido de la restauración del flujo sanguíneo y la lesión por reperfusión que la acompaña (lesión por isquemia-reperfusión).

La disminución del flujo sanguíneo renal es seguida por un aumento de la aldosterona, esta hormona actúa sobre las células epiteliales a través de los receptores de mineralocorticoides en varios tejidos, incluidos el corazón y los riñones. En los riñones, la aldosterona promueve la absorción de sodio y la excreción de potasio.

La disminución del flujo sanguíneo renal es un fuerte estímulo para la secreción de aldosterona. Esta hormona tiene acciones no genómicas sobre las células del músculo liso y el endotelio vascular, provocando vasoconstricción, generación de especies reactivas de interleucina y oxígeno, y fibrosis mediada por el factor de crecimiento transformante beta (TGF BETA), entre otras.

A nivel renal, se ha demostrado que el bloqueo de los receptores de mineralocorticoides puede prevenir el desarrollo de proteinuria y glomeruloesclerosis en modelos animales de enfermedad renal crónica. Además, en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria, la adición de espironolactona a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), reduce la proteinuria en un 42% sin un mayor riesgo de hiperpotasemia.

Varios estudios, principalmente en modelos animales, han intentado establecer el papel de la espironolactona en la lesión renal inducida por lesión por isquemia-reperfusión.

En un modelo de rata con nefrotoxicidad aguda y crónica por ciclosporina (CyA), la administración de espironolactona previno la lesión renal asociada a la vasoconstricción de la arteriola aferente.

En un modelo animal de isquemia-reperfusión producido por clipaje de la arteria renal, la administración de espironolactona uno (Sp1), dos (Sp2) o tres (Sp3) días antes del insulto isquémico resultó en un mejor flujo plasmático renal y aclaramiento de creatinina, y previno lesiones isquémicas histopatológicas. La administración de espironolactona estimuló la producción de óxido nítrico y previno la peroxidación lipídica y la lesión apoptótica mediada por caspasa 3.

Para determinar los efectos de bloqueo de la aldosterona después de la lesión isquémica, un nuevo grupo de animales recibió espironolactona a las 0, 3, 6 y 9 horas después de la agresión con IR. La administración de espironolactona hasta 6 horas después de la lesión IR previno el daño tubular renal histológico. Los niveles de ARNm de KIM-1 no aumentaron en los grupos de 0 y 3 horas, lo que sugiere que la administración de espironolactona hasta tres horas después de la lesión isquémica renal previno el daño renal.

Teniendo en cuenta que la lesión de RI es el principal agente etiológico de la lesión renal aguda en pacientes trasplantados renales, en 2013 se realizó un ensayo clínico piloto doble ciego que incluyó 20 trasplantes renales vivos divididos en grupos de espironolactona (25 mg por día) o placebo, recibiendo el fármaco un día antes y tres días después de la cirugía de trasplante renal. Se observó que en los pacientes tratados profilácticamente con espironolactona, los niveles urinarios de peróxido de hidrógeno fueron inferiores al quinto día en comparación con el grupo placebo, sin embargo, no hubo diferencias en los niveles de creatinina sérica ni en otros biomarcadores urinarios (KIM-1, IL-18, HSP-72). En este ensayo, ningún paciente desarrolló niveles de potasio superiores a 6mEq/dL y solo hubo un paciente en cada grupo con potasio sérico superior a 5mEq/L, lo que demuestra que la administración de espironolactona era segura.

El grupo de pacientes oncológicos con estados capaces de producir hipoperfusión tisular (shock hipovolémico, insuficiencia cardiaca, cirugía mayor, uso de anestésicos) tienen mayor riesgo de desarrollar daño renal agudo por isquemia-reperfusión.

La hipótesis de los investigadores es que la espironolactona puede ser útil para prevenir la lesión renal aguda cuando se administra durante las primeras seis horas de la lesión por isquemia-reperfusión renal.

El propósito de este estudio es determinar la utilidad de la espironolactona administrada después de una lesión renal isquémica (cirugía mayor) para prevenir la lesión renal aguda en pacientes con cáncer en estado crítico.

Los investigadores proponen un estudio piloto, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, aprobado por el comité de ética local, para comparar la eficacia de la espironolactona para prevenir la lesión renal aguda en pacientes después de una cirugía mayor. Los investigadores incluirán 12 pacientes en el grupo de espironolactona (25 mg diarios durante tres días) y 12 pacientes en el grupo de placebo. Durante cinco días, los investigadores recolectarán valores de creatinina plasmática, sodio, potasio, nitrógeno ureico en sangre, signos vitales y diuresis.