Prevención de la diabetes tipo 2 (PIZARRA)

1. Población de estudio de intervención: Estudio Egabro. Este estudio se inició en 2009 en Cabra, un municipio de 20.000 habitantes situado en la Comarca Subbética de la Provincia de Córdoba (España). El estudio incluye personas mayores de 40 años.
2. Población control: Estudio Pizarra. El Estudio Pizarra está en marcha desde 1995. Los detalles de este estudio han sido objeto de múltiples publicaciones (ver CV). El inicio del Estudio Egabro coincidió con la tercera evaluación de la cohorte de Pizarra, así como con la ampliación de la base poblacional, que ahora permitirá estudiar a toda la población de Pizarra mayor de 40 años.
3. Diseño: Estudio de cohorte prospectivo con exposición a una intervención sobre hábitos de higiene y salud:

Cohorte A. Egabro Estudio:

Primera fase: Estudio transversal de prevalencia Segunda fase: Estudio de intervención intensiva en determinados grupos de riesgo (Estudio de cohortes, con grupo control)

Cohorte B. Pizarra Estudio:

Primera fase: Estudio de prevalencia (transversal, ampliación de la cohorte inicial) Segunda fase: Seguimiento de la cohorte, para ser utilizado como grupo control para el estudio de intervención en el proyecto Egabro 4. Sujetos susceptibles de intervención:

1. Personas que, tras una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), se identifique el fenotipo de Glucosa en Ayuno Alterada (GAI) 2. Personas que, tras una PTGO, se identifique diabetes mellitus. 5. Muestreo. Tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se realizó de acuerdo con las recomendaciones de Carné X et al. (Carne X, et al. Medicina Clín (Barc), 1989; 92:72-73). El tamaño de la muestra se calculó para los criterios de valoración principales del estudio en función de los datos del estudio de Pizarra con el objetivo de disminuir el riesgo de tener diabetes en aproximadamente un 50 % (alfa = 0,05, potencia=90%). El tamaño mínimo de la muestra es de 479 sujetos en cada cohorte. Hasta la fecha, los investigadores han inscrito 600 sujetos en cada cohorte mediante muestreo aleatorio.

6. Protocolo de intervención:

La intervención que se lleva a cabo consiste en una serie de visitas clínicas y llamadas telefónicas programadas para modificar los hábitos alimentarios y de estilo de vida de los participantes. Brevemente:

Intervención de nivel 1 Recomendaciones generales sobre alimentación saludable y actividad física y derivación a su médico de cabecera con informe de los resultados del estudio en caso de detectar algún factor de riesgo o hallazgo patológico. El procedimiento es el estándar utilizado hasta la fecha en el estudio de Pizarra y que se seguirá utilizando en esta cohorte. También se utilizarán sujetos con una OGTT normal en el Estudio Egabro.

Intervención de nivel 2

Consistirá en una intervención intensiva sobre hábitos dietéticos y de actividad física, así como recomendaciones de Nivel 1. Se realizará en todos aquellos sujetos del Estudio Egabro que presenten alguna alteración tras la SOG: IFG, IGT o diabetes no conocida previamente. A todos se les recomendará acudir a su médico de familia con informe de resultados para recibir el tratamiento estándar en cada caso (Nivel 1 de intervención). Adicionalmente, se incluirá un protocolo de intervención basado en visitas a consultorio cada 4 meses durante el primer año, así como llamadas telefónicas mensuales durante el primer año. Cada sujeto también asistirá a una reunión educativa grupal cada 6 meses. En cada visita se le darán una serie de recomendaciones y se evaluará su grado de adherencia y se comprobará la evolución de su peso. Las recomendaciones están destinadas a reeducar a los sujetos en sus hábitos alimentarios y de actividad física:

7.Seguimiento: dos años

MÉTODOS ESPECÍFICOS en estudio basal y seguimiento:

Trabajo de campo (basal y al final del primer año y segundo año de la intervención (u observación de la cohorte control):

1. Se dará una PTOG a todos los participantes que tuvieran una PTOG alterada en el estudio de referencia (200 sujetos en la cohorte Egabro + 200 sujetos en la cohorte Pizarra).
2. El suero se obtendrá en ayunas y después de la SOG.
3. Se realizarán registros de peso, talla, circunferencias de cintura y cadera, espesores de pliegues cutáneos (suprailíaco, subescapular, bicipital y tricipital) y presión arterial.
4. La fuerza muscular se estimará medida por dinamometría de agarre manual.
5. Se entregará un cuestionario dietético (recordatorio de 24 horas + encuesta de frecuencia)
6. Se hará una evaluación de la actividad física.
7. Se harán preguntas sobre cualquier variación sociodemográfica e incidencia de la enfermedad desde la visita anterior
8. Los datos serán incluidos en la base de datos general del proyecto.

Estudio bioquímico (basal y al final del primer año y segundo año de la intervención (u observación de la cohorte control):

Determinación de glucosa, insulina, colesterol, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol LDL, ferritina, proteína C reactiva, enzimas hepáticas, urea, ácido úrico y creatinina en suero en ayunas y glucosa e insulina en suero post SOG, al cabo de uno y dos años de hacer un seguimiento.

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS

1. Las primeras visitas han sido realizadas por dos endocrinólogos participantes, una enfermera diplomada y un técnico nutricional contratado expresamente para el estudio (un equipo en cada cohorte).
2. Se solicitó consentimiento informado. Cada uno de los participantes completó un cuestionario con preguntas exhaustivas cerradas. El examen físico se realizó de acuerdo con los métodos recomendados por la OMS (WHO Technical Report Series 854, Ginebra 1995). Se recogieron datos de peso, talla y circunferencias de cintura y cadera de cada participante con ropa ligera y sin calzado mediante una balanza electrónica estandarizada calibrada, estadiómetro y medida métrica. También se tomó la presión arterial, con un esfigmomanómetro digital (Omron, Hem-703C). La dinamometría se realizó con la mano derecha registrándose tres determinaciones.
3. A todos los participantes, excepto a los que dijeron ser diabéticos o que tenían una glucemia capilar > 180 mg/dL, se les realizó una SOG con 75 gr de glucosa y extracción venosa al inicio y a las 2 horas, de acuerdo con las recomendaciones de la 1985 Informe técnico de la OMS. Los participantes con diabetes conocida o informada fueron revisados ​​para el diagnóstico de diabetes (a partir de las historias clínicas) y solo se les extrajo sangre en ayunas. Treinta minutos después de la extracción, las muestras se centrifugan "in situ" utilizando una centrífuga portátil. A continuación, las muestras se almacenan en alícuotas y se congelan in situ durante 15 días antes de almacenarlas definitivamente a _80ºC. Se realizan determinaciones de glucosa en sangre, colesterol, colesterol HDL y triglicéridos utilizando técnicas estandarizadas de rutina. El colesterol LDL se calcula a partir de la ecuación de Friedewald, excluyendo a aquellos participantes con triglicéridos >400 mg/dL. Las muestras de sangre y suero se almacenan a -80ºC siguiendo los protocolos del Banco Nacional de ADN para enfermedades metabólicas. La sangre se utiliza para el genotipado (ver más adelante) y el suero para realizar las mediciones bioquímicas y de ácidos grasos (cromatografía de gases de derivados metílicos) contempladas en el estudio.
4. Los criterios diagnósticos de normalidad, IFG, IGT y diabetes mellitus tipo 2 utilizados son los establecidos por el comité de expertos de la OMS de 1999.
5. Los criterios utilizados para definir la hipertensión son los del Comité Nacional Conjunto VI de los Estados Unidos.
6. Para tipificar el peso del grupo se utiliza el índice de masa corporal (IMC) (IMC = peso en kg/talla en m2) y la relación cintura-cadera. Para fumar, los participantes se consideran fumadores si fuman o han dejado de fumar en los seis meses anteriores. Se considera que hay antecedentes familiares de diabetes tipo 2 si los participantes reportan la enfermedad en un familiar de primer grado (padres, hermanos, hijos).
7. Las anomalías de los lípidos se identifican mediante los criterios de Brunzell (Brunzell et al. Cuidado de la Diabetes 2008).

8. Evaluación nutricional: El cuestionario nutricional está diseñado para recoger información sobre hábitos nutricionales, frecuencias y cantidades de alimentos. Se utilizan las siguientes herramientas.

   8.1 Encuesta recordatoria de veinticuatro horas: repetida en dos momentos diferentes del año.

   8.2 Cuestionario de frecuencia alimentaria, siguiendo las recomendaciones de Willet (Nutritional Epidemiology. Prensa de la Universidad de Oxford, Oxford, 1990). Los cuestionarios son administrados por dietistas experimentados previamente capacitados para este proyecto.

   8.3 La transformación a nutrientes de la información dietética se realiza mediante conversión informatizada según Moreiras y Martín, modificada por uno de los investigadores de este grupo utilizando sus propias fuentes (Soriguer F. et al. European Journal Epidemiology 13:451-463,1997) así como otras tablas de nutrientes (Mataix J. Universidad de Granada, 2003).

   8.4 Escala de adherencia a la dieta mediterránea basada en los resultados de los cuestionarios

9. La evaluación de la actividad física se realiza mediante cuestionarios sobre la frecuencia de las actividades

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Y ESTUDIO ESTADÍSTICO. Toda la información derivada de los estudios de Pizarra y Egabro se recoge en bases de datos informatizadas especialmente diseñadas. Contraste estadístico de hipótesis para las variables según las previsiones de las hipótesis elaboradas en el diseño mediante pruebas paramétricas o no paramétricas según el ajuste a la normalidad. La fuerza de las asociaciones en el estudio transversal se medirá calculando la razón de probabilidades de tablas de 2×2 o de los coeficientes de los modelos logísticos cuando se ajustan por posibles variables de confusión. Para comparar las tasas de incidencia/prevención de los trastornos metabólicos, se estandarizarán las dos cohortes por edad y sexo y se calcularán los riesgos relativos con su correspondiente IC. El análisis multivariante se realizará mediante regresión de Cox.

LIMITACIONES: Sesgo en la participación: al ser una población de estudio, ciertos grupos tienden a participar más que otros. Se compensa también trabajar los fines de semana y festivos para evitar que la gente trabajadora participe menos. El diseño es "cuasiexperimental". El sesgo de indicación del programa de intervención realizado se ajustará mediante el método propenity score, que permite eliminar el sesgo de indicación y acercar el estudio, mediante técnicas de emparejamiento (método "más próximo") a la situación más parecida a la de un estudio experimental, utilizando probabilidades predichas por los modelos logísticos.

Ubicaciones:

Asociación Local de Diabéticos de Cabra, Córdoba. Préstamo de local del Ayuntamiento de Pizarra, Málaga. Laboratorio de Investigación Hospital Regional Universitario de Málaga