Grupo CPT para clientes de DBT con trastorno límite de la personalidad concurrente y PTSD (CPTDBT)

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psicológico grave caracterizado por inestabilidad en la regulación de las emociones, las relaciones interpersonales y la autoimagen, junto con una marcada impulsividad. Además, las personas con TLP a menudo cumplen los criterios de otros trastornos. Uno de los trastornos concurrentes más comunes entre las personas diagnosticadas con TLP es el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Dentro de esta población, entre el 56 % y el 58 % de los pacientes hospitalizados y entre el 36 % y el 50 % de los pacientes ambulatorios son diagnosticados con TEPT concurrente.

La alta prevalencia de esta co-ocurrencia es consistente con los estudios que documentan las experiencias traumáticas graves (que incluyen, entre otros, abuso físico, sexual y emocional, tanto en niños como en adultos) comúnmente experimentadas por personas diagnosticadas con TLP. Además, los factores de riesgo para el PTSD identificados por los metanálisis comparten sorprendentes similitudes con los del TLP, que incluyen: falta de apoyo social, antecedentes de trauma (incluido el abuso infantil) y ajuste psicológico deficiente antes del trauma.

La concurrencia de BPD/PTSD se asocia con peores resultados y una angustia significativa que la presencia de cualquiera de los dos trastornos por sí solo. Por ejemplo, las personas con TLP/TEPT concurrentes exhiben una menor probabilidad de remisión del TLP después de 10 años de seguimiento, y también tienen más probabilidades de involucrarse en conductas autolesivas no suicidas (NSSI). Además, los pacientes con TLP diagnosticados con TEPT también se enfrentan a una mayor disfunción emocional y angustia psicológica global, así como a una salud física inferior en comparación con las personas con TLP solo.

Varios estudios han propuesto teorías sobre la alta co-ocurrencia de estos trastornos, pero pocos han investigado tratamientos potenciales para abordar los problemas únicos asociados con esta comorbilidad. El estándar actual de tratamiento para el TLP, la terapia conductual dialéctica (DBT), tiene una base empírica sólida, que incluye numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestran su eficacia en la reducción de los síntomas asociados. A pesar de la eficacia de DBT, el manual de tratamiento de DBT (Linehan, 1993) no describió un protocolo específico para la intervención en pacientes con TLP y TEPT concurrentes. Además, los resultados de los ensayos de DBT indican que la DBT por sí sola no trata adecuadamente el TLP/TEPT concurrente. Específicamente, los datos de un ECA que evaluó la DBT en mujeres suicidas con TLP demostraron que solo el 13 % de las pacientes diagnosticadas con TLP/TEPT lograron una remisión completa del TEPT durante un año de DBT.

Recientemente, los investigadores se han centrado en identificar cómo tratar a las personas con BPD y PTSD dentro del contexto de DBT. Harned y sus colegas han desarrollado y probado un protocolo DBT PE combinado que ha demostrado eficacia en el tratamiento de BPD/PTSD. Este tratamiento combinado aborda algunos de los problemas inherentes a la aplicación directa del tratamiento de PTSD convencional, la terapia de exposición prolongada (PE) para personas con BPD. Las evaluaciones de PE muestran que PE reduce significativamente los síntomas de PTSD y los resultados secundarios como la depresión. La EP está diseñada para contrarrestar la evitación de recuerdos traumáticos a través de la exposición repetida al recuerdo traumático, así como la exposición in vivo a eventos no peligrosos percibidos como temibles por el paciente. La intención del tratamiento es aliviar la sobreestimación de la probabilidad y la gravedad de los resultados negativos, así como las respuestas de miedo condicionado a ciertas situaciones, que a menudo experimentan los pacientes con TEPT.

Varias características de las personas con TLP interfieren con la capacidad de exponerse emocionalmente, la intervención central de la terapia de EP. Estos pueden incluir: conductas autolesivas, otros problemas concurrentes (p. disociación, uso de sustancias, trauma continuo), desregulación emocional (exceso de compromiso, falta de compromiso y emociones fuertes sin miedo), características de la memoria traumática (gran cantidad y/o mala calidad de recuerdos traumáticos) e incumplimiento del tratamiento. El protocolo DBT combinado incluye estrategias específicas para abordar estos problemas. Si bien este protocolo combinado de DBT/PE es un paso importante para abordar la brecha en el tratamiento de las personas con TLP/TEPT concurrentes, existen otras intervenciones basadas en evidencia que también merecen una evaluación en un tratamiento combinado de DBT/TEPT, en particular la Terapia de procesamiento cognitivo. (CPT).

Al igual que la PE, la CPT tiene una sólida base de evidencia que respalda su eficacia en el tratamiento del TEPT. El protocolo de CPT se generó inicialmente como un tratamiento para víctimas de agresión sexual y desde entonces se ha utilizado con éxito para tratar otros tipos de trauma. Consiste en una terapia cognitiva enfocada en cómo el evento traumático ha impactado las creencias del individuo sobre sí mismo, los demás y el mundo en general. El tratamiento consiste en 12 sesiones de terapia, junto con tareas entre sesiones. El objetivo del tratamiento es ayudar primero a los pacientes a identificar creencias y suposiciones disfuncionales derivadas de las experiencias traumáticas, desafiar estas creencias (es decir, "puntos estancados" y luego desarrollar nuevas creencias que reflejen una perspectiva más amplia.

Si bien el tratamiento combinado de DBT/PE es alentador, la CPT puede tener beneficios similares, si no superiores, a los de la PE en algunos aspectos. La investigación sobre la CPT indica que el tratamiento es igualmente efectivo que la EP para reducir los síntomas del TEPT y la depresión. Sin embargo, su impacto respectivo en los síntomas secundarios puede diferir debido a los diferentes mecanismos subyacentes a cada tratamiento. Por ejemplo, un estudio sugirió que CPT puede ser superior a PE en escalas específicas de culpa. Un beneficio distintivo de CPT es que está disponible y es eficaz tanto en formatos individuales como grupales, mientras que PE está disponible solo individualmente. Group CPT permite el uso eficiente de los recursos, lo cual es fundamental en el contexto de un sistema de salud financiado con fondos públicos. A la luz del hecho de que la TDC estándar requiere amplios recursos médicos, el uso eficiente de los tratamientos complementarios es aún más crítico. Finalmente, puede haber otros beneficios para el grupo que justifiquen la investigación, incluida la reducción del estigma del TEPT y la vergüenza asociada al abordar esto dentro de un contexto grupal.

Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de la CPT para abordar los síntomas del PTSD entre las personas con BPD/PTSD concurrentes que participan en la DBT estándar. Se supone que los individuos mostrarán reducciones significativas en los resultados de los síntomas primarios (TEPT) y los resultados de los síntomas secundarios (p. ej., síntomas de TLP, vergüenza, ansiedad, depresión) entre el pre y el postratamiento. Este estudio tiene como objetivo proporcionar uno de los primeros exámenes clínicos de la eficacia de la CPT como tratamiento para el TLP y el TEPT concurrentes entre las personas que participan en DBT estándar. Los resultados de un ensayo de este tipo no solo podrían conducir al establecimiento de una alternativa a la EP potencialmente clínicamente efectiva y rentable en esta población, sino también aclarar aún más el mecanismo detrás de esta compleja comorbilidad.