Группа CPT для клиентов DBT с сопутствующим пограничным расстройством личности и посттравматическим стрессовым расстройством (CPTDBT)

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это тяжелое психологическое расстройство, характеризующееся нестабильностью регуляции эмоций, межличностных отношений и самооценки в сочетании с выраженной импульсивностью. Кроме того, люди с ПРЛ часто соответствуют критериям других расстройств. Одним из наиболее часто встречающихся сопутствующих расстройств у людей с диагнозом ПРЛ является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). В этой популяции от 56% до 58% стационарных пациентов и от 36% до 50% амбулаторных пациентов имеют диагноз сопутствующего посттравматического стрессового расстройства.

Высокая распространенность этого сочетания согласуется с исследованиями, документирующими тяжелые травматические переживания (включая, помимо прочего, физическое, сексуальное и эмоциональное насилие, как в детстве, так и во взрослом возрасте), обычно испытываемые людьми с диагнозом ПРЛ. Кроме того, факторы риска посттравматического стрессового расстройства, выявленные метаанализом, имеют поразительное сходство с факторами ПРЛ, в том числе: отсутствие социальной поддержки, травма в анамнезе (включая жестокое обращение в детстве) и плохая психологическая адаптация до травмы.

Сочетание ПРЛ/ПТСР связано с более плохими исходами и значительным дистрессом, чем наличие одного из этих расстройств. Например, люди с сопутствующим ПРЛ/ПТСР демонстрируют более низкую вероятность ремиссии ПРЛ через 10 лет наблюдения, а также более склонны к несуицидальному самоповреждающему поведению (НССИ). Кроме того, пациенты с ПРЛ, у которых диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство, также сталкиваются с большей эмоциональной дисфункцией и глобальным психологическим дистрессом, а также с худшим физическим здоровьем по сравнению с людьми, страдающими только ПРЛ.

В нескольких исследованиях были предложены теории о высокой частоте сочетанного возникновения этих расстройств, но лишь немногие исследовали потенциальные методы лечения для решения уникальных проблем, связанных с этим сопутствующим заболеванием. Текущий стандарт лечения ПРЛ, диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), имеет прочную эмпирическую основу, включая многочисленные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), демонстрирующие ее эффективность в уменьшении сопутствующих симптомов. Несмотря на эффективность ДПТ, в руководстве по лечению ДПТ (Linehan, 1993) не описывается конкретный протокол вмешательства у пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и посттравматическим стрессовым расстройством. Более того, результаты испытаний ДПТ показывают, что сама по себе ДПТ неадекватно лечит сопутствующие ПРЛ/ПТСР. В частности, данные РКИ по оценке ДПТ у суицидальных женщин с ПРЛ показали, что только 13% пациентов с диагнозом ПРЛ/ПТСР достигли полной ремиссии ПТСР в течение одного года ДПТ.

В последнее время исследователи сосредоточились на определении того, как лечить людей с ПРЛ и посттравматическим стрессовым расстройством в контексте ДПТ. Харнед и его коллеги разработали и протестировали комбинированный протокол DBT PE, который показал эффективность при лечении ПРЛ/ПТСР. Это комбинированное лечение решает некоторые из проблем, присущих прямому применению традиционного лечения посттравматического стресса, терапии длительного воздействия (PE) для людей с ПРЛ. Оценки ПЭ показывают, что ПЭ значительно уменьшает симптомы посттравматического стрессового расстройства и вторичные последствия, такие как депрессия. PE предназначена для противодействия избеганию травматических воспоминаний путем многократного воздействия травматических воспоминаний, а также воздействия in vivo неопасных событий, которые пациент воспринимает как пугающие. Целью лечения является устранение переоценки вероятности и тяжести негативных последствий, а также условных реакций страха на определенные ситуации, которые часто испытывают пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством.

Некоторые характеристики людей с ПРЛ мешают способности к эмоциональному воздействию, центральному вмешательству терапии ПЭ. Они могут включать: самоповреждающее поведение, другие сопутствующие проблемы (например, диссоциация, употребление психоактивных веществ, продолжающаяся травма), эмоциональная дисрегуляция (чрезмерная вовлеченность, недостаточная вовлеченность и сильные эмоции, не связанные со страхом), характеристики памяти о травме (большое количество и/или низкое качество воспоминаний о травме) и несоблюдение режима лечения. Комбинированный протокол DBT включает в себя конкретные стратегии для решения этих проблем. Хотя этот комбинированный протокол ДПТ/ПЭ является важным шагом на пути к устранению пробелов в лечении лиц с сопутствующим ПРЛ/ПТСР, существуют и другие вмешательства, основанные на доказательствах, которые также заслуживают оценки в рамках комбинированного лечения ДПТ/ПТСР, в частности, когнитивно-процессинговая терапия. (КПТ).

Как и PE, CPT имеет сильную доказательную базу, подтверждающую его эффективность при лечении посттравматического стрессового расстройства. Протокол КПТ изначально был разработан для лечения жертв сексуального насилия и с тех пор успешно используется для лечения других видов травм. Он состоит из когнитивной терапии, сосредоточенной на том, как травмирующее событие повлияло на представления человека о себе, других и мире в целом. Лечение включает 12 сеансов терапии, а также домашние задания между сеансами. Цель лечения состоит в том, чтобы сначала помочь пациентам определить дисфункциональные убеждения и предположения, проистекающие из травматического опыта, бросить вызов этим убеждениям (т.

В то время как комбинированное лечение ДПТ/ПЭ обнадеживает, КПТ может иметь преимущества, которые в некоторых отношениях аналогичны, если не превосходят ПЭ. Исследования CPT показывают, что лечение так же эффективно, как и PE, в уменьшении симптомов посттравматического стрессового расстройства и депрессии. Однако их соответствующее влияние на вторичные симптомы может отличаться из-за различных механизмов, лежащих в основе каждого лечения. Например, одно исследование показало, что CPT может превосходить PE по определенным шкалам вины. Одним из явных преимуществ CPT является то, что он доступен и эффективен как в индивидуальном, так и в групповом форматах, тогда как PE доступен только индивидуально. Групповой CPT позволяет эффективно использовать ресурсы, что имеет решающее значение в контексте системы здравоохранения, финансируемой государством. В свете того факта, что стандартная ДПТ требует обширных клинических ресурсов, эффективное использование дополнительных методов лечения является еще более важным. Наконец, у группы могут быть и другие преимущества, требующие исследования, в том числе снижение стигматизации посттравматического стрессового расстройства и связанного с ним чувства стыда за счет рассмотрения этого вопроса в групповом контексте.

Это исследование направлено на оценку эффективности КПТ для устранения симптомов посттравматического стрессового расстройства у лиц с сопутствующим ПРЛ/ПТСР, которые участвуют в стандартной ДПТ. Предполагается, что у людей будет наблюдаться значительное снижение исходов первичных симптомов (ПТСР) и исходов вторичных симптомов (например, симптомов ПРЛ, чувства стыда, беспокойства, депрессии) между периодами до и после лечения. Это исследование направлено на проведение одного из первых клинических исследований эффективности КПТ в качестве лечения сопутствующих ПРЛ и посттравматического стрессового расстройства среди лиц, участвующих в стандартной ДПТ. Результаты такого исследования могут не только привести к установлению потенциально клинически эффективной и рентабельной альтернативы ТЭЛА в этой популяции, но и дополнительно пролить свет на механизм, лежащий в основе этого сложного сопутствующего заболевания.